ASUHAN KEPERAWATAN Tn. S DENGAN CEDERA OTAK BERAT

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. S DENGAN CEDERA OTAK BERAT

DI ROI 1 RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

 

I.                     PENGKAJIAN

I.         Identitas

Nama                               : Tn. S (Laki – laki)                 Tgl. MRS : 12 Juni 2001

Umur                               : 43 thn.                                   Diagnosa  : Cedera Otak Berat

Suku/bangsa    : Jawa/Indonesia

Agama                             : Islam                                                     Alamat          : Lamongan

Pekerjaan                         : Tukang kayu

Pendidikan                       : SMP

Alasan MRS     : Mengalami kecelakaan mobil

II.       Nursing history

Tidak dapat dikaji karena pasien menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).

Observasi dan pemeriksaan fisik

1.        Keadaan umum

Pasien nampak sakit berat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator, dower kateter, NG tube dan post trepanasi.

  Tanda – tanda vital

Suhu : 37^{8 0} C per rectal, N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg RR : 34 x/menit, pernapasan cheyne – stoke  dan GCS : 1 – X – 4    = 5 + X

2.        Body system

3.1       Pernapasan (B1)

Hidung terpasang NG tube. Pasien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada, sputum kental kadang bercampur darah, menggunakan respirator, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar hampir di semua lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk tidak ada.

3.2       Kardiovasukuler (B2)

Tidak ada kelainan.

3.3       Persarafan (B3)

Pasien koma, GCS : 1 – X – 4 : 5 + X (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan respirator). Sklera putih, pupil dilatasi/midriasis kanan.

Terjadi cedera kepala bagian kanan dan ada epidural hematom kanan, post trepanasi.

3.4       Perkemihan – Eliminasi  uri (B4)

Pasien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1500 cc/hari

3.5       Pencernaan – Eliminasi alvi (B5)

Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.

3.6       Tulang – otot – integument (B6)

Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiplegi  kiri. Ekstremitas atas dan bawah terdapat luka lecet. Akral hangat,  turgor cukup, warna kulit agak pucat.

3.7       Sistem endokrin

Tidak bisa dikaji.

3.        Pemeriksaan penunjang (tgl 12 Juni 2001)

-          Darah lengkap :         Hb  : 13,5 g/dl

    Leukosit  : 20,7 X 10³

    Trombosit   : 287  X 10³

PCV    : 0,36

GDA     : 239

-          Analisa gas darah

pH   : 7,392           HCO3   :  20,2

pCO₂  : 33,9          BE        :  - 4,8

pO₂      : 334,7

-          O₂ sat.    : 99,7       ctCO₂  : 21,2

4.        Terapi

Infus   RD5  1500/24 jam

Ceftriaxone  1 X 2 gr.

Phenitoin      3 X 10 mg

Manitol       4 X 100 cc

Cimetidin     3 X 1 ampul

Mahasiswa,

SUBHAN, Skep

NIM. 010030170 B

ANALISA DATA  dan  DIAGNOSA KEPERAWATAN

D a  t a	Kemungkinan penyebab	Masalah
1.        DS :  - DO : sputum kental, ronchi hampir semua lapang paru, retraksi dada, RR 34 x/mnt, pernapasan cheynos stokes   2.        DS : - DO : perdarahan epidural, cedera pada temporalis kanan, pernapasan cheyne stokes, GCS 1 -  X – 4, dilatasi pupil, pernapasan dangkal. 3.        DS : - DO : nampak sakit berat, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – X – 4, terpasang ventilator, infus, dower kateter, NG tube. 4.        DS : - DO : refleks batuk tak ada, sputum kental dan menumpuk, akral hangat, suhu 378 0C, terpasang ventilator dengan ETT	Penumpukan sputum Depresi pada pusat pernapasan di otak Penurunan kesadaran Pemasangan selang ETT	Tidak efektif bersihan jalan napas Tidak efektif pola napas Keterbatasan aktivitas Resiko tinggi infeksi saluran napas

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1.        Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada, RR dalam batas normal

Rencana tindakan :

·          Kaji dengan ketat (tiap 60 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

·          Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

·          Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

·          Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

2.        Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan :

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :

·          Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.  Pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

·          Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

·          Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi. Pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

·          Perhatikan kelembaban dan suhu pasien. Keadaan  dehidrasi dapat mengeringkan sekresi/cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

·          Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

·          Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator

3.        Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (coma)

Tujuan :

Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

·          Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

·          Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

·          Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

4.        Resiko tinggi infeksi saluran pernapasan berhubungan dengan terpasang selang ETT

Tujuan :

Tidak terjadi infeksi selama pemasangan ETT atau ventilator.

Kriteria hasil :

Suhu tubuh normal (36⁵ – 37^{5 0}C),  warna sputum jernih, kultur sputum negatif, tidak demam, panas, bengkak.

Rencana Tindakan :

·          Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bau sputum setiap kali pengisapan. Indikator untuk menilai adanya infeksi saluran napas

·          Pertahankan teknik aseptic pada saat melakukan penghisapan atau suction. Mencegah infeksi nosokomial

·          Lakukan pembersihan mulut, hidung dan rongga faring setiap shift. Lingkungan mulut, hidung dan faring kotor  merupakan media pertumbuhan kuman.

·          Berikan antibiotik sesuai dengan program dokter. Antibiotik bersifat baktericida.

·          Monitor tanda – tanda vital yang menunjukkan adanya infeksi. Deteksi dini.

·          Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/jam

Tindakan keperawatn

13 Juni 2001 08.00 09.10 11.00 14 Juni 2001 08.00 09.00 09.30 10.00 11.00 12.00

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan teknik aseptic sambil memperhatikan jumlah, konsistensi dan warna sputum, membantu perawatan diri (mulut, perawatan kulit) yang dilakukan oleh rekan lain, mengkaji bunyi napas Mengecek selang ventilator kemungkinan terisi air. Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatkan teknik aseptic sambil memperhatikan jumlah, konsistensi dan warna sputum, memperhatikan tanda – tanda infeksi. Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan teknik aseptic sambil memperhatikan jumlah, konsistensi dan warna sputum, memonitor tanda –tanda infeksi Memberikan personal hygiene (mulut, kulit) Memasang NG tube dan memberikan susu 100 cc per NG tube. Memberi manitol 100 cc per infus Injeksi Ceftriakson  2 gr. iv dan cimetidin 1 ampul iv  Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan teknik aseptic.

EVALUASI

Tgl/jam	Diagnosa keperawatan	Evaluasi
13 Juni 12.30 14 Juni 08.45 13.00	1.Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum. 2. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. 3. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (coma) 4. Resiko tinggi infeksi saluran pernapasan berhubungan dengan terpasang selang ETT 1.Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum. 2. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. 3. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (coma) 4. Resiko tinggi infeksi saluran pernapasan berhubungan dengan terpasang selang ETT 1.Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum. 2. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. 3. Resiko tinggi infeksi saluran pernapasan berhubungan dengan terpasang selang ETT	Sputum kental, ronchi (+), tidak sianosis, sesak berkurang,  RR 24 x/mnt. Intervensi dilanjutkan. Tidak ada sianosis, sesak berkurang, peninggian bahu berkurang. Intervensi dipertahankan. Kebutuhan nutrisi dan personal hygiene terpenuhi. GCS 1 – X – 4. Intervensi dipertahankan Tanda infeksi tidak ada : S 3750C, N 109 x/mnt, RR 24 x/mnt, T 108/64 mmHg, sputum agak kental. ETT pada posisinya .Intervensi dilanjutkan Sputum agak kental, ronchi (+), tidak sianosis, sesak berkurang,  RR 20 x/mnt. Intervensi dilanjutkan. Tidak ada sianosis, sesak berkurang, peninggian bahu tak ada. Intervensi dipertahankan. Kebutuhan nutrisi dan personal hygiene terpenuhi. GCS 1 – X - 5 Intervensi dipertahankan Tanda infeksi tidak ada : S 370C, N 100 x/mnt, RR 18 x/mnt, T 100/74 mmHg, sputum agak kental. ETT pada posisinya. Intervensi dilanjutkan Sputum kental, ronchi (+), tidak sianosis, sesak berkurang,  RR 18 x/mnt. Intervensi dilanjutkan. Tidak ada sianosis, sesak berkurang, peninggian bahu berkurang. Intervensi dipertahankan. Tanda infeksi tidak ada : S 3750C, N 109 x/mnt, RR 24 x/mnt, T 108/644 mmHg, sputum agak kental. Intervensi dilanjutkan

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Related Post