BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Identitas Klien :
Nama
: An. N Nama
Ayah : Tn. A
Umur
: 5 bulan Nama
Ibu : Ny.S
Agama
: Islam Pekerjaan
Ayah : PNS ( Guru )
Jenis Kelamin
: Laki – laki No. Register : 5304
Alamat : Jln Kol. Sugiono – Mergosono – Malang
B. Keluhan Utama : Pilek
C. Diagnosa Medis : Bronkitis
D. Riwayat Penyakit Sekarang :
An. N mengalami Pilek dan Demam terus menerus sejak
tanggal 28 November 2004, kemudian pada tanggal 29 November 2004 klien dibawa
ke Poli Anak RSPN Malang tetapi pilek dan demamnya tidak mengalami perubahan.
Klien mengalami muntah sebanyak 3 X
E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Pranatal : Ibu klien ( Ny.S)
selalu memeriksakan kehamilan secara rutin kebidan. Selama trimester I Ny.S
mengalami mual dan muntah. Tidak terjadi perdarahan dan sakit yang parah
b. Intranatal : An N lahir di Bidan
dengan spontan B ; umur kelahiran 9 bulan 10 hari (Aterm); Apgar Score 7 – 9 ;
Berat baru lahir An. N 3000 gram ; Panjang Badan 49 cm
c.Post Natal : Klien diberi oleh Ibunya ASI ; Pasi
tidak diberikan ; Klien mendapatkan Imunisasi BCG, DPT 1 dan 2 , Hepatitis B 1
dan 2 serta Imunisasi Folio
F. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien tidak pernah
menderita penyakit seperti sekarang. Biasanya panas dan pilek yang ringan
segera sembuh setelah dibawa berobat ke dokter. Sebelum menderita penyakit
seperti inin, klien belum pernah dibawa ke RS dan belum perbah dilakukan
tindakan operasi. Klien mempunyai alergi terhadap ikan laut. Keluarga klien
mengatakan bahwa sewaktu An. N lahir pembersihan air ketuban yang terdapat
dimulutnya dengan menggunakan slam kurang
bersih
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keterangan
:
=
Laki - Laki
= Perempuan
Tn.A Ny.
S = Meninggal Dunia 
= Klien
An.D An.N
Klien tinggal serumah dengan Ayah dan Ibu serta kakanya ( An. D / 6
tahun ). An D. pernah menderita Thypus Abdominalis dan dirawat di Ruang St.
Theresia RSPN Malang
H. Riwayat Sosial
Klien diasuh oleh Ayah
dan Ibu bersama dengan Kakaknya. Klien sering bermain dengan ibu dan kakaknya
meskipun hanya bermain ditempat tidurdengan menghentak kakinya. Kehadiran klien
dikeluarga sangat diharapkan terbukti dengan kasih sayang orang tua dan kepedulian terhadap kesehatan klien
I. Kebutuhan Dasar
|
No
|
Uraian
|
Sebelum MRS
|
MRS
|
|
1
|
Cairan
|
Klien minum ASI yang diberikan oleh Ibunya
|
Klien minum ASI dan PASI sedikit. Klien diberi infus KAEN 1B
dengan 20 tetes / menit mikro kurang lebih 500 cc / hari
|
|
2
|
Makanan
|
Klien makan bubur halus sebanyak 2 X perhari. Makanan habis
sebanyak 1 mangkok kecil
|
Klien makan bubur halus yang dibawa dari rumah habis 1 / 4 porsi
|
|
3
|
Pola Tidur
|
Klien sering tidur siang mulai pukul 10.00 – 12.00. Klien tyidur
malam pukul 20.00 – 05.00. Klien tidak mengalami gangguan tidur
|
Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak sering tebangun dimalam
hari serta menangis dan rewel
|
|
4
|
Mandi
|
Klien mandi 3 X / hari dengan air hangat dibantu oleh ibunya
|
Klien mandi 2 X / hari dengan air hangat diseka oleh ibunya
|
|
5
|
Aktivitas / Bermain
|
Klien bermain dengan ibunya walau hanya ditempat tidur serta
jarang menangis
|
KLien sering menangis dan menjerit dengan menggerakkan tanganny.
Klien bermain dengan Ibu, Nenek, serta Kakaknya dengan mainan yang digantung
diatas tempat tidur
|
|
6
|
Eliminasi
|
BAB 1 – 2 X perhari dengan konsistensi lembek warna kuning. BAK 6
– 7 X perhari dengan warna kuning jernih
|
BAK sebanyak 4 – 5 X perhari tiap 8 jam. Klien belum BAB sampai
saat pengkajian
|
J. Keadaan Kesehatan Saat ini
1. Diagnosa Medik : Bronkitis
2. Tindakan Operasi tidak ada
3. Status Nutrisi : Baik dengan diberi ASI oleh ibu serta bubur
halus
Berat Badan 6,2 kg lemak
sub kutan tebal, mata cowong, Tinggi Badan 55 cm, rambut hitam
4.
Status Cairan : Klien terpasang Infus Ka EN 1 B dengan 500 cc / hari. Lien
minum ASI dan PASI. Turgor kulit kembali , 2 detik, mukosa bibir lembab,
diaphoresis, mata cowong + / +
5.
Obat – Obatan : Taxegram 2 X 250 mg
; Kalmet 3 X 0,25 cc
Mexam 2 X 125 mg ;
Nebulizer Bisolvon ½ cc + PZ 1 cc 2 X/hari
K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran Compos Mentis GCS : 456
2. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : 120 X /
menit RR : 46 X / menit Suhu : 374 oC TB : 55 cm
BB sebelum sakit 6, 3
kg BB saat Pengkajian 6,2 kg
3.
Kepala dan Leher : ubun – ubun belum menutup, penyebaran rambut merata, warna
hitam, Perdarahan ( - ), Lesi ( - ), Mata simetris. Konjungtiva tidak Anemis;
Sklera tidak Ikterik; Mata cowong + / + ; Tidak terjadi gangguan pendengaran
dan penglihatan. Pada Leher tidak ada pembesaran vena jugularis. Posisi Trakhea
simetris
4.
Integumen : Turgor kembali < 2 detik, akral dingin, warna kulit sawo matang,
pigmentasi kulit merata, CRT < 2 ditik
5.
Dada dan Thorax : Bentuk dada normal chest ; Retraksi Inter costa ( - ). Pada
perkusi didapatkan suara sonor / pekak. Auskultasi : Vesikuler disemua lapang
paru.
Ronchi Wheezing
6.
Jantung : Iktus Cordis pada ICS IV mid clavicula Sinistra. Pada Auskultasi
terdengar BJ I tunggal dan BJ II tunggal tidak terdapat suara jantung tambahan
7.
Abdomen : Bentuk datar. Pada perkusi Hyperthympani, Bising usus +
8.
Genetalia : Bersih tidak terdapat perdarahan ; lesi ( - ) ; melena ( - )
9.
Ekstrimitas : Kekuatan Otot : 5 500
; Kaku kuduk ( - ) ; terpasang infuse KaEn 1B
5
5
pada kaki bagian kanan
L.
Pemeriksaan tingkat perkembangan
1.
Motorik Kasar : Klien dapat tengkurap sendiri serta dapat menegakkan kepala
pada saat telungkup
2.
Motorik Halus : Klien dapat meraih benda yang terjangkau olehnya
3.
Adaptasi sosial : Klien dapat mencari mainan yang dipindahkan oleh ibunya
4.
Bahasa : Klien dapat menengok kearah sumber suara yang diarahkan kepadanya
M.
Pemeriksaan Penunjang tanggal 30 Novenber 2004
Laboratorium
: Darah lengkap
Hb
: 11, 9 gram / dL Pada Foto
Thorax tidak tampak Infiltrat
pCV
: 31,5 % Proses
Bronkus Paru Normal
Leukosit
: 13.800 / mm3
Granulosit
: 52, 3 %
Limfosit
: 44, 2 %
Monosit
: 3,5 %
Malang, 30 November 2004
Perawat
ANALISA DATA
Nama : An N Register
: 5304
Umur ; 5 bulan
|
No
|
Data
Penunjang
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
1.
2.
3.
4.
|
DS :
Ny S mengatakan bahwa An N sering batuk – batuk sejak tanggal 28 November 2004
DO :
RR : 46 X /
menit Nadi : 120 X / menit
Suhu 37,4 oC
Auskultasi
Thorax :
Ronchi Wheezing
HB : 11, 9 gr
/ dL
pcV : 31,5 %
DS :
Keluarga mengatakan
bahwa klien hanya menghabiskan 1 / 4 porsi makanan ( bubur halus )
DO :
BB sebelum
sakit : 6,3 kg
BB saat
pengkajian : 6,2 kg
Intake makanan
¼ porsi makanan Diaphoresis ; Akral dingin ; Mata cowong
DO :
Keluarga
sering menanyakan tentang keadaan anak dan terapi yang diberikan dokter
kepada anaknya
DS :
Klien sering
menjerit dan menangis
An. N sering
mintah 2 X / hari
DS : Keluarga
mengatakan bahwa anaknya sering terbengun dimalam hari dan rewel
DO : Mata agak
cowong
Wajah agak
pucat. Klien agak pucat
|
Tidak Efektif
Jalan Nafas
Resiko
pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan
Cemas
Gangguan
Istirahat dan tidur
|
Ketidakmampuan mengeluarkan sekret
Anoreksia
Kurangnya
Informasi tentang penyakit yang diderita anaknya
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An. N Register
: 5304
Umur : 5 bulan
|
No
|
Tgl
Muncul
|
Tgl
Teratasi
|
Diagnosa Keperawatan
|
Keterangan
|
|
1.
2.
3.
4.
|
30/11/04
30/11/04
30/11/04
30/11/04
|
|
Tidak Efektifnya Jalan Nafas berhubungan dengan Akumulasi Sekret
Proses Inflamasi Bronkus
Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Anoreksia
Cemas berhubungan dengan Kurangnya Informasi tentang penyakit yang
diderita oleh anaknya
Gangguan Istirahat dan tidur berhubungan dengan
|
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon