Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

ASKEP PEDIATRIK BRONKITIS


BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Identitas Klien :
Nama                   : An. N                           Nama Ayah       : Tn. A
Umur                   : 5 bulan                         Nama Ibu           : Ny.S
Agama                 : Islam                            Pekerjaan Ayah :  PNS ( Guru )
Jenis Kelamin      : Laki – laki                    No. Register       : 5304
Alamat             : Jln Kol. Sugiono – Mergosono – Malang
B. Keluhan Utama  : Pilek
C. Diagnosa Medis  : Bronkitis
D. Riwayat Penyakit Sekarang :
An. N mengalami Pilek dan Demam terus menerus sejak tanggal 28 November 2004, kemudian pada tanggal 29 November 2004 klien dibawa ke Poli Anak RSPN Malang tetapi pilek dan demamnya tidak mengalami perubahan. Klien mengalami muntah sebanyak 3 X

E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Pranatal : Ibu klien ( Ny.S) selalu memeriksakan kehamilan secara rutin kebidan. Selama trimester I Ny.S mengalami mual dan muntah. Tidak terjadi perdarahan dan sakit yang parah
b. Intranatal : An N lahir di Bidan dengan spontan B ; umur kelahiran 9 bulan 10 hari (Aterm); Apgar Score 7 – 9 ; Berat baru lahir An. N 3000 gram ; Panjang Badan 49 cm
c.Post Natal : Klien diberi oleh Ibunya ASI ; Pasi tidak diberikan ; Klien mendapatkan Imunisasi BCG, DPT 1 dan 2 , Hepatitis B 1 dan 2 serta Imunisasi Folio

F. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang. Biasanya panas dan pilek yang ringan segera sembuh setelah dibawa berobat ke dokter. Sebelum menderita penyakit seperti inin, klien belum pernah dibawa ke RS dan belum perbah dilakukan tindakan operasi. Klien mempunyai alergi terhadap ikan laut. Keluarga klien mengatakan bahwa sewaktu An. N lahir pembersihan air ketuban yang terdapat dimulutnya dengan menggunakan slam kurang  bersih

G. Riwayat Kesehatan Keluarga
                                                                                               
                                                                                    Keterangan :
                                                                                           =  Laki - Laki
                                                                                           = Perempuan
                    Tn.A     Ny. S                                                 = Meninggal Dunia 
                                                                                           = Klien
                 An.D      An.N                                                    
Klien tinggal serumah dengan Ayah dan Ibu serta kakanya ( An. D / 6 tahun ). An D. pernah menderita Thypus Abdominalis dan dirawat di Ruang St. Theresia RSPN Malang

H. Riwayat Sosial
Klien diasuh oleh Ayah dan Ibu bersama dengan Kakaknya. Klien sering bermain dengan ibu dan kakaknya meskipun hanya bermain ditempat tidurdengan menghentak kakinya. Kehadiran klien dikeluarga sangat diharapkan terbukti dengan kasih sayang orang tua dan  kepedulian terhadap kesehatan klien

I. Kebutuhan Dasar
No
Uraian
Sebelum MRS
MRS
1
Cairan
Klien minum ASI yang diberikan oleh Ibunya
Klien minum ASI dan PASI sedikit. Klien diberi infus KAEN 1B dengan 20 tetes / menit mikro kurang lebih 500 cc / hari
2
Makanan
Klien makan bubur halus sebanyak 2 X perhari. Makanan habis sebanyak 1 mangkok kecil
Klien makan bubur halus yang dibawa dari rumah habis 1 / 4 porsi
3
Pola Tidur
Klien sering tidur siang mulai pukul 10.00 – 12.00. Klien tyidur malam pukul 20.00 – 05.00. Klien tidak mengalami gangguan tidur
Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak sering tebangun dimalam hari serta menangis dan rewel
4
Mandi
Klien mandi 3 X / hari dengan air hangat dibantu oleh ibunya
Klien mandi 2 X / hari dengan air hangat diseka oleh ibunya
5
Aktivitas / Bermain
Klien bermain dengan ibunya walau hanya ditempat tidur serta jarang menangis
KLien sering menangis dan menjerit dengan menggerakkan tanganny. Klien bermain dengan Ibu, Nenek, serta Kakaknya dengan mainan yang digantung diatas tempat tidur
6
Eliminasi
BAB 1 – 2 X perhari dengan konsistensi lembek warna kuning. BAK 6 – 7 X perhari dengan warna kuning jernih
BAK sebanyak 4 – 5 X perhari tiap 8 jam. Klien belum BAB sampai saat pengkajian


J. Keadaan Kesehatan Saat ini
1. Diagnosa Medik : Bronkitis
2. Tindakan Operasi tidak ada
3. Status Nutrisi : Baik dengan diberi ASI oleh ibu serta bubur halus
Berat Badan 6,2 kg lemak sub kutan tebal, mata cowong, Tinggi Badan 55 cm, rambut hitam
4. Status Cairan : Klien terpasang Infus Ka EN 1 B dengan 500 cc / hari. Lien minum ASI dan PASI. Turgor kulit kembali , 2 detik, mukosa bibir lembab, diaphoresis, mata cowong + / +
5. Obat – Obatan : Taxegram 2 X 250 mg  ;  Kalmet 3 X 0,25 cc
                               Mexam 2 X 125 mg     ;  Nebulizer Bisolvon ½ cc + PZ 1 cc 2 X/hari

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup  Kesadaran Compos Mentis  GCS : 456
2. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : 120 X / menit   RR : 46 X / menit   Suhu : 374 oC  TB : 55 cm 
BB sebelum sakit 6, 3 kg  BB saat Pengkajian 6,2 kg
3. Kepala dan Leher : ubun – ubun belum menutup, penyebaran rambut merata, warna hitam, Perdarahan ( - ), Lesi ( - ), Mata simetris. Konjungtiva tidak Anemis; Sklera tidak Ikterik; Mata cowong + / + ; Tidak terjadi gangguan pendengaran dan penglihatan. Pada Leher tidak ada pembesaran vena jugularis. Posisi Trakhea simetris
4. Integumen : Turgor kembali < 2 detik, akral dingin, warna kulit sawo matang, pigmentasi kulit merata, CRT < 2 ditik
5. Dada dan Thorax : Bentuk dada normal chest ; Retraksi Inter costa ( - ). Pada perkusi didapatkan suara sonor / pekak. Auskultasi : Vesikuler disemua lapang paru.
     Ronchi                             Wheezing

6. Jantung : Iktus Cordis pada ICS IV mid clavicula Sinistra. Pada Auskultasi terdengar BJ I tunggal dan BJ II tunggal tidak terdapat suara jantung tambahan
7. Abdomen : Bentuk datar. Pada perkusi Hyperthympani,  Bising usus +
8. Genetalia : Bersih tidak terdapat perdarahan ; lesi ( - ) ; melena ( - )
9. Ekstrimitas : Kekuatan Otot :   5     500  ; Kaku kuduk ( - ) ; terpasang infuse KaEn 1B
                                                      5     5
    pada kaki bagian kanan

L. Pemeriksaan tingkat perkembangan
1. Motorik Kasar : Klien dapat tengkurap sendiri serta dapat menegakkan kepala pada saat telungkup
2. Motorik Halus : Klien dapat meraih benda yang terjangkau olehnya
3. Adaptasi sosial : Klien dapat mencari mainan yang dipindahkan oleh ibunya
4. Bahasa : Klien dapat menengok kearah sumber suara yang diarahkan kepadanya



M. Pemeriksaan Penunjang tanggal 30 Novenber 2004
Laboratorium : Darah lengkap
Hb : 11, 9 gram / dL               Pada Foto Thorax tidak tampak Infiltrat
pCV : 31,5 %                          Proses Bronkus Paru Normal
Leukosit : 13.800 / mm3
Granulosit : 52, 3 %
Limfosit : 44, 2 %
Monosit : 3,5 %
                                                                                    Malang, 30 November 2004
                                                                                                  Perawat

                                                                                                 




















ANALISA  DATA
Nama : An N                                                                           Register : 5304
Umur ; 5 bulan
No
Data Penunjang
Masalah
Etiologi
1.












2.










3.







4.





DS :
Ny S mengatakan bahwa An N sering batuk – batuk sejak tanggal 28 November 2004
DO :
RR : 46 X / menit  Nadi : 120 X / menit
Suhu 37,4 oC    
Auskultasi Thorax :
Ronchi             Wheezing

HB : 11, 9 gr / dL
pcV : 31,5 %

DS :
Keluarga mengatakan bahwa klien hanya menghabiskan 1 / 4 porsi makanan ( bubur halus )
DO :
BB sebelum sakit : 6,3 kg
BB saat pengkajian : 6,2 kg
Intake makanan ¼ porsi makanan Diaphoresis ; Akral dingin ; Mata cowong

DO :
Keluarga sering menanyakan tentang keadaan anak dan terapi yang diberikan dokter kepada anaknya
DS :
Klien sering menjerit dan menangis
An. N sering mintah 2 X / hari

DS : Keluarga mengatakan bahwa anaknya sering terbengun dimalam hari dan rewel
DO : Mata agak cowong
Wajah agak pucat. Klien agak pucat
Tidak Efektif Jalan Nafas











Resiko pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan







Cemas







Gangguan Istirahat dan tidur
Ketidakmampuan mengeluarkan sekret










Anoreksia










Kurangnya Informasi tentang penyakit yang diderita anaknya



DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An. N                                                                                      Register : 5304
Umur : 5 bulan
No
Tgl
Muncul
Tgl
Teratasi
Diagnosa Keperawatan
Keterangan
1.



2.


3.


4.
30/11/04



30/11/04


30/11/04


30/11/04

Tidak Efektifnya Jalan Nafas berhubungan dengan Akumulasi Sekret Proses Inflamasi Bronkus

Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Anoreksia

Cemas berhubungan dengan Kurangnya Informasi tentang penyakit yang diderita oleh anaknya

Gangguan Istirahat dan tidur berhubungan dengan


Previous
Next Post »

Translate