PENGKAJIAN LANSIA
A. Data
Demografi
Nama :
Tn. I. S
Umur : 58
th
Jenis kelamin : Laki -
laki
Pekerjaan :
Swasta (Tukang Kebun)
Pendidikan : SD
Status :
Kawin
Penghasilan : ± Rp.
200.000 per bulan
Agama : Islam
Tgl Pengkajian : 25 Oktober
2004
Alamat : Kel. Rampal
Celaket RW. 5 N0. 10 Malang
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Penyakit
yang diderita klien 1 tahun terakhir adalh hipertensi. Klien periksa ke
Puskesmas terakhir tanggal 23 Oktober 2004 dengan tekanan darah 150/100 mmHg.
Pada sat pengkajian kemarin yaitu pada tanggal 25 Oktober 2004, tekanan darah
klien 160/100 mmHg. Klien sering mengeluh pusing dan susah tidur, baik itu
tidur siang maupun tidur malam. Keluhan pusing klien munculnya tidjak menentu.
Kadang – kadang siang hari dan kadang malam hari. Untuk mengatasi pusingnya,
klien beristirahat dan bila pusingnya tidak hilang klien periksa ke Puskesmas.
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien
mengatakan bahwa menderita penyakit hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu. Klien
juga mengatakan pada waktu muda, klien suka makan asin – asianan dan minum
kopi. Klien juga suka merokok, tetapi karena batuk klien sudah berhenti merokok
sudah beberapa tahun yang lalu (± 10 tahun).
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam
keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien ataupun
penyakit yang lain seperti diabetes mellitus, asma dan lainnya. Hanya klien
yang punya penyakit hipertensi.
E. Pemeriksaan Fisik
1.
KU :
Klien tampak segar dan sehat
Kesadaran : Kompos Mempis
TTV = TD : 160/100 mmHg
RR
: 22 x /mnt
Nadi
: 80 x /mnt
S :
36o C
2.
Kepala dan Leher
Kepala : Tidak ada luka, tidak ada benjolan, kulit
kepala bersih, rambut bersih agak beruban.
Mata :
Pupil ishokhor, sclera tidak ikterus, konjungtiva merah muda, peradangan (-)
Hidung : Bentuk simetris, sekret (-)
Mulut :
Bibir agak kering, tidak ada nyeri saat
menelan, gigi bersih
Telinga : Bentuk simetris, sekret (-) , lesi (-),
pendengaran normal
Leher :
Traksa simetris, tidak ada pembesaran venajugutaris.
3.
Sistim Pernapasan
Inspeksi : Pernapasan normal 24 x /mn, bentuk dada
normal chest
Palpasi :
Tidak ada retraksi intercostae, vokalpremitus normal
Auskultasi : Suara nafas vaskuler disemua lapanga paru, Wheesing ( - ), ronchi
(-)
Perkusi
: Resonan
4. Kulit
Warna kulit sawo matang, sedikit lembab, agak keriput, Turgor kulit
normal kembali dalam waktu kurang dari 1 detik, tidak sianosis, tidak ada luka.
(-), icterus (-), lembab dan keriput.
5. Sistem pencernaan
dan abdomen
Inspeksi : Keadaan
mulut bersih, bibir agak kering, lidah bersih, gigi masih utuh, tidak ada
stomatitis, kemampuan mengunyah baik, kemampuan menelan baik.
Auskultasi : Perilstaltik 20 x./mnt
Palpasi :
Massa (-),
tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
Timpani
6.
Sistim Perkemihan
Kemampuan BAK 5 - 6 x/hari, warna kuning jernih, kadang berwarna
kuning kecoklatan bila setelah minum teh, tidak mengalami gangguan.
7. Sistim Lekomotorius
Kekuatan otot 5 5,
tidak terdapat peradangan dan odema pada ekstrimitas
5 5
bagian yang linu, sikap tubuh tegap, berjalan tanpa bantuan. Klien masih
aktif bekerja sehingga dapat melakukan gerakan ROM dengan sempurna.
8. Sistim Persyarafan
Keplek fisiologis ( + ), GCS (4,5,6),
kesadaran CM
9. Mata
Visus baik, simetris,
tidak ada tanda infeksi, reflek cahaya (+), pupil isokhor, konjungtiva tidak anemis. Klien
kadang-kadang memakai kaca mata.
10. Pendengaran
Daya dengar telinga kiri dan kanan normal,
secret (-), terdapat sedikit serumen baik telinga kiri maupun telinga kanan.
11. Sistim KardioVaskuler
BI 1 tunggal, reguler, kuat
BI 2 tunggal, reguler, kuatl
F. Pola Aktivitas sehari - hari
1.
Psikososial
Klien dapat berinteraksi dengan orang sekitarnya, misalnya tetangga,
sesama anggota, jamaah tahlil dan keluarga yang lain. Klien juga berinteraksi
dengan teman kerjanya
2.Identifikasi Emosi
Klien tidak cemas, murung, menangis dank lien dapat tidur dengan
tenang. emosi stabil.
G. Perilaku atau kebiasaan sehari – hari
1.
Makan dan Minum
Makan : Klien makan teratur, frekuensi 2x
/hari, dengan porsi yang cukup. Makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk, pauk
Minum : Klien biasanya menghabiskan 1 botol
Aqua besar (1500 ml) air putih. Kadang – kadang ditamabah teh manis.
2.
Pola Buang Air Besar, dan Buang
Air Kecil
Klien buang air besar 1x/hari dengan jenis faeces lembek, klien
tidak memiliki keluan buang air besar klien buang air kecil 4 – 6 x /hari
dengan warna kuning jernih, dan tidak ada keluhan dalam kencingnya.
3.
Pola Istirahat Tidur
Klien tidur ± 4 jam per hari. Klien biasa tidur siang pukul 11.00 – 12.00,
dan tidur malam pukul 23.00 – 01.00.
4.
Kebersihan perorangan
Klien biasa mandi 2x/hari. Pada saat
pengkajian klien sudah mandi dan
berpakaian rapi. Klien sedang memepersiapkan buka puasa.
5.
Pemanfaatan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Klien sering periksa ke Puskesmas sejak klien mengetahui dirinya
menderita penyakit hipertensi.
6.
Aktivitas
Aktivitas klien sehari – hari adalah bekerja selama ± 6 jam. Pada waktu
luang klien menggunakannya dengan santai dirumah sambil menunggui took
persewaan bukunya.
7.
Pola penggunaan obat
Klien tidak mengkonsumsi obat – obatan bebas. Klien hanya minum obat
yang didapat dari Puskesmas. Klioen minum obat hanya pada saat pusingnya
kambuh.
8.
Kemampuan dalam mengenal
masalah kesehatan
Klien sudah mengetahui bahwa dirinya menderita penyakit hipertensi.
Karena klien sudah sering memeriksakan diri (tekanan darahnya) ke Puskesmas.
9.
Kemampuan dalam prosedur
perawatan
Saat dalam pengkajian klien mengatakan tahu makanan pantangan dari
penjelasan dokter, namun tidak semuanya dimengerti tentang rasionalnya. Klien
selalu menuruti apa – apa yang dianjurkan oleh dokter / petugas kesehatan
khususnya mengenai masalah dietnya.
10.
Sikap terhadap masalah
kesehatan.
Klien selalu menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia di
kampungnya Klien sadar akan penyakitnya, dan klien berusaha agar penyakinya
sembuh, makanya klien selalu memeriksakan kesehatannya ke Puskesmas.
H. Pengkajian Fungsional Klien
a. Katz Indek
Klien termasuk kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,BAK ) menggunakan Pakaian, pergi ka toilet
berpindah dan mandi.
b. Modifikasi dari
Barthel Indeks
|
No
|
Kriteria
|
Dengan Bantuan
|
Mandiri
|
Keterangan
|
|
1
|
Makan
|
5
|
10
|
Frekuensi : 2x/hari Jumlah : 1 piring penuh
Jenis :
nasi, lauk, sayur, dan buah
|
|
2
|
Minum
|
5
|
10
|
Frekuensi
: sering
Jumlah :
1000-1500ml
Jenis :
air putih, teh dan susu
|
|
3
|
Berpindah
dari kursi ketempat tidur
|
5-10
|
15
|
|
|
4
|
Personal
toilet
|
0
|
5
|
Frekuensi
: 2-3x/hr
|
|
5
|
Keluar
masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
|
5
|
10
|
|
|
6
|
Mandi
|
5
|
15
|
Frekuensi
: 2x/hr
|
|
No
|
Kriteria
|
Dengan Bantuan
|
Mandiri
|
Keterangan
|
|
7
|
Jalan
dipermukaan yang datar
|
0
|
5
|
|
|
8
|
Naik
turun tangga
|
5
|
10
|
|
|
9
|
Kontrol
bowel (BAB)
|
5
|
10
|
Frekuensi
: 1x/hr
Konsisten
: lembek
|
|
10
|
Kontrol
BAK
|
5
|
10
|
Frekuensi
: 5-6x/hr
Konsisten
: ener putih kekuning-kuningan
|
|
11
|
Olah raga
|
5
|
10
|
Frekuensi
: ½-1 jam/hari
Jenis :
jalan-jalan pagi
|
|
12
|
Rekreasi/Pemanfaatan
waktu
Luang
|
5
|
10
|
Frekuensi
: jarang (1x/tahun)
Jenis : rekreasi
|
|
|
∑ = 130
 |
|
||
Kesimpulan
: Menurut modifikasi dari Barthel klien termasuk dalam kategori mandiri.
c. Pengkajian Status Mental Gerontik
(SPMSO)
|
Benar
|
Salah
|
No
|
Pertanyaan
|
|
√
√
√
√
√
√
√
√
√
9
|
√
1
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
|
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa nama presiden Indonesia sekarang ?
Siapa nama presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
|
Score total : 9
Hasil interpretasi dari data diatas adalah fungsi intelektual dari
klien masih utuh dengan salah 0-3
d. Identifikasi aspek kognitif dari
fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
|
No
|
Aspek Kognitif
|
Nilai Maksimal
|
Nilai Klien
|
Kriteria
|
|
1.
|
Orientasi
|
5
|
5
|
Menyebutkan
dengan benar :
√
Tahun
√
Musim
√
Tanggal
√
Hari
√
Bulan
|
|
|
Orientasi
|
5
|
4
|
Dimana kita
sekarang berada ?
√
Negara Indonesia
√
Propinsi Jawa Barat
√
Kota Bandung
-
PSWT Nazarel
√
Wisma
|
|
2.
|
Registrasi
|
3
|
3
|
Sebutkan nama
3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi ?
√
Obyek kalender
√
Obyek Kayu
√
Obyek Kursi
|
|
3.
|
Perhatikan
dan Kalkulasi
|
5
|
3
|
Minta klien
untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5x/tingkat
√
93
√
86
√
79
√
72
√
65
|
|
4.
|
Mengingat
|
3
|
3
|
Minta klien
untuk mengulangi ketiga objek pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
point untuk masing-masing objek.
|
|
No
|
Aspek
Kognitif
|
Nilai
Maksimal
|
Nilai
Klien
|
Kriteria
|
|
|
|
|
|
Minta klien
untuk mengulang kata berikut :
“ tak ada,
jika, dan, atau, tetapi” bila benar nilai satu point
√
Tak ada, tetapi
Minta klien
untuk mengikuti perintah berikut yang tdd 3 langkah : ambil kertas dari
tangan anda, lipat dua dan taruh dilantai
√
Ambil kertas
√
Lipat dua
√
Taruh dilantai
Perintahkan
klien untuk hal berikut :
√
Tutup mata anda
Perintahkan
klien untuk menulis/kalimat dan menyalin gambar !
√
Tulis satu kalimat
√
Menyalin gambar
|
|
|
∑
= 27
|
|
||
Kesimpulan yang dapat ditarik dari data diatas adalah bahwa klien
tidak mengalami/tidak ada gangguan kognitif yaitu dengan score yang didapat 27
(24-30)
B. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia
(Tinneti, ME dan Ginter SF, 1998)
I. Perubahan Posisi Dan Atau Gangguan Keseimbangan
a)
Bangun Dari Kursi
Bangun dengan tanpa bantuan, bangun dengan langsung
tegap tidak menggerakkan tangan untuk menahan tubuhnya waktu berdiri, berdiri
langsung dalam keadaan stabil.
b)
Duduk Ke Kursi
Duduk kekursi dengan tanpa bantuan tidak menmpatkan
dirinya pada pojok sudut kursi, duduk langsung ditengah kursi.
c)
Menahan Dorongan Pada Sternum
Pada saat diadakan dorongan pada sternum kaki klien
tidak menyentuh pada sisi-sisinya. Memegang obyek tertentu untuk dukungan
menggerakkan kaki.
d)
Mata Tertutup
Dengan mata tertutup klien masih bisa berjalan 1-2
langkah tanpa mengalami gangguan keseimbangan.
e)
Perputaran Leher
Untuk menggerakkan tanga klien kadang memegang obyek
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisinya. Keadaan stabil tidak ada keluhan
pusing.
f)
Gerakan Menggapai Sesuatu
Klien masih mampu membungkuk untuk mengambil objek kecil
seperti paku, pensil, penggaris dilantai tidak memerlukan usaha yang berat untuk
bangun lagi.
II. Komponen Gaya Berjalan / Gerakan
a)
Berjalan ketempat yang
ditentukan
Tidak ada rasa ragu tersandung maupun
memegang obyek untuk dukungan
b)
Ketinggian langkah kaki
Dalam berjalan ketinggian langkah kaki untuk mengangkat ±
2 inchi, tidak menyeret / menggeser kakinya waktu berjalan.
c)
Kontinuitas langkah kaki
Setelah langkah awal langkah selanjutnya tetap konsisten
dan tidak menggeser/menyeret kaki
d)
Kesimitrisan langkah
Panjang langkah pasien diwaktu
berjalan kurang lebih sama
e)
Penyimpangan jalur pada saat
berjalan
Klien masih mampu berjalan lurus, bergelombang dari sisi
satu ke sisi lainnya.
f)
Berbalik
Jalan tegap tidak sempoyongan, tidak
memerlukan obyek untuk dukungan
I. Kepemilikan Lingkungan Rumah
Luas : 1 x 12 m
Bentuk : Rumah
Jenis : Permanen
Atap : Genteng
Dinding : Tembok
Lantai :
Ventilasi
Ventilasi rumah klien tergolong masih kurang baik karena hanya
memiliki beberapa jendela saja. Ventilasi untuk ruang tamu hanya dari pintu
saja. Ventilasi kamar tengah juga masih kurang karena hanya terdapat satu
jendela.
Penerangan
Pada ruang tamu penerangannya cukup bagus karena disiang harinya
jendela dan pintu selalu dibuka. Pada dapur dan kamar tenagah agak gelap karena
cahaya yang akan masuk terhalang oleh rumah tetangga.
Kamar Mandi
Kamar mandi ada dibagian paling belakang. Lantai kamar
mandi tidak licin sehingga klien tidak terpeleset. Kebersihannya juga terjaga
dengan satu sampai dua kali seminggu dibersihkan sekaligus juga memiliki WC.
Kamar Tidur
Klien
tidur diatas tempat tidur yang terbuat dari kayu yang dialasi dengan tikar
tanpa kasur. Baju tertata dengan rapi
ditempatnya kamar tidur klien tidak digunakan untuk menaruh barang-barang atau
perabotan masak, tempat tidur terpisah jelas satu dengan lainnya.
Penataan Rumah
Perabot
rumah klien tertata cukup rapi. Khususnya perabotan masak klien.
Kepadatan dan Kondisi Jalan
Lingkungan
tempat tinggal cukup padat, jalan beraspal datar.
Denah
Rumah
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Keterangan :
1 Toko
Persewaan buku/komik
2 Kamar
Tidur
3 Dapur
4
Kamar mandi
ANALISA
DATA
MPLEMENTASI
|
No
|
Diagnosa
|
Tanggal
|
Implementasi
|
|
1
|
I
|
7 Mei 2004
|
1.
Mengerti pengetahuan klien
tentang penyakit asam urat
2.
Menjelaskan pada klien tanda
dan gejala penyakit asam urat, penyebab serta penatalaksanaannya.
3.
Menanyakan ulang pada klien
apa yang telah dijelaskan
4.
Memberikan reinforcement pada
klien dan keluarganya
|
|
2
|
II
|
7 Mei 2004
|
1.
Menggali pengetahuan klien
tentang resiko cedera yang bisa didapat oleh klien jika bekerja berlebihan
2.
Menjelaskan pada klien resiko
cedera yang dapat terjadi pada klien serta akibat dari cedera tersebut
3.
Menanyakan ulang pada klien
tentang apa yang telah dijelaskan
4.
Memberikan reinforcement pada
klien dan keluarga
5.
Memberikan saran pada klien
tentang pekerjaan yang sesuai dengan kondisinya sekarang
|
EVALUASI
|
No
|
Diagnosa
|
Tanggal
|
Evaluasi
|
|
1
2
|
1
II
|
7 Mei 2004
7 Mei 2004
|
S :
-
Klien dapat menjelaskan
kembali tanda dan gejala dari penyakit asam urat
-
Klien dapat menjelaskan
kembali penyebab dari penyakit asam urat
-
Klien dapat menjelaskan
kembali tentang penatalaksanaan diit pda penyakit asam urat
O : -
A : Masalah belum teratasi
P : -
S :
-
Klien dapat menjelaskan
tentang resiko cedera yang bisa didapat oleh klien jika bekerja berlebihan
-
Klien dapat menjelaskan
resiko cedera yang dapat terjadi serta akibatnya dari cedera tersebut
-
Klien menerima saran tentang
pekerjaan yang sesuai dengan kondisinya sekarang
-
Klien dan keluarga dapat
menjekaskan kembali apa yang telah disampaikan oleh mahasiswa
O :
A : Masalah belum teratasi
P : -
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon