ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI BERAT ~ SiChesse

ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI BERAT

DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 2001 Pk.

1.1 Identitas

Klien Suami

Nama : Ny. A Tn. Waluyo

Umur : 29 th 31 th

Pendidikan : STM SMA

Agama : Islam Islam

Pekerjaan : Karyawan swasta Karyawan swasta

Alamat : Jemur Wonosari 2/4 Surabaya

1.2 Keluhan Utama :

Keluar ketuban sedangkan umur kehamilan 33/34 minggu. Ditambah lagi dengan hasil pemeriksaan yang menunjukkan tensinya agak tinggi.

1.3 Riwayat Keperawatan

Klien dikirim oleh bidan dari Puskesmas Wonosari, karena setelah diperiksa ditemukan ketuban sudah pecah sejak tanggal 12 Juni 2001 Pk. 07.00. Selanjutnya pada pukul 18.50 dirujuk ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah didapatkan klien di IRD sejak tanggal 12 Juni Pk. 18.50 berupa pemasangan infus, skkin test ampicilin, dan ampicilin injeksi 1 gr IV.

1.4 Riwayat Obstetri

Ini merupakan kehamilan ke-2 klien. Kehamilan pertama lahir spontan pada umur kehamilan 9 bulan di bidan dengan BB 3500 gr. Riwayat TT 2 kali. Umur anak pertama 2,5 tahun dan sekarang dalam kondisi sehat. Umur perkawinan 5 tahun. Riwayat menggunakan kontrasepsi (+) berupa suntikan selama 1 tahun sejak anak pertama. Menarche umur 13 tahun. Riwayat Disminor (-), Haid teratur setiap bulan. Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat gemeli (-), Riwayat DM (-), Hepatitis (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit saluran pernafasan (-). HPHT 23 Oktober 2000 , TP : 30 Juli 2001. Pemerisaan kehamilan dilakukan di bidan sebanyak 5 kali, TT 1 kali. Sejak tanggal 12 Juni Pk. 07.00 klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS. Riwayat infeksi saluran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat kecemasan (-). Selanjutnya klien memeriksakan diri ke bidan. Bidan kemudian merujuk klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo. Therapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 12 Juni 2001 yang berhubungan dengan kehamilan ini adalah:

- Ampicilin 1 gr. Injeksi iv

- Dexamethason 16 mg iv

- Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai mengeluh mules-mules setiap 3-5 menit.

1.5 Data Kebutuhan Dasar

a. Bernafas

S : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His.

O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-),

b. Makan/minum:

S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan saat ini sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc) sejak kemarin sore.

O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (-). Peristaltik (+). Blader kosong.

c. Eliminasi

S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap bak nya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sekitar 350 cc dan warnanya kuning jernih.

O : Skibala (-), Blader kosong. Warna urine kuning jernih.

d. Gerak dan aktivitas

S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan

O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot – otot intak, tulang-tulang intak. Parese (-).

e. Istirahat dan tidur

S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan sekarang perut terasa nyeri.

O : Tampak lemah.

f. Rasa Aman

S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.

O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 12/6/2001 Pk. 07.00. DJJ 12 13 12, UK 33/34 mg. TFU 32 cm T : 140/90 mm hg. Odem (+). Klien tampak iritabel

g. Nyaman

S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke tulang ekor setiap 3/5 menit.

O : Nyreri berkurang jika punggung digosok-gosok.

h. Spiritual

Klien beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang klien hanya bisa berdoa.

1.6 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 15

Kepala : taa

Mata : taa ; konjunctiva merah muda.

Telinga : taa

Hidung : taa

Leher : taa, tyroid (n)

Dada : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih

kolestrum (+). areola bersih. S1S2 (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-

Abdomen : Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea alba (+), TFU 32 cm, puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV kepala sudah masuk Pap. His (+) setiap 3/5 menit selama 3-5 detik, Djj : 12; 13; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat keras. Perut terasa sangat nyeri jika diraba.

Ektremitas : tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada

Kaki : odem (+). Paresa (-).

Genital : Bentuk normal, fulsus (+), ketuban (-) jernih, VT ; pembukaan 8 cm , eff : 90 %, dominator , ukuran panggul dalam (N),

Anal : taa

Tanda vital : Sr : 37,5 ^o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 140/90.

1.7 Pemeriksaan Penunjang

Reduksi urine : (-)

Nst : N

2. Analisa Masalah pada kala I

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

S : Klien merasa sesak jika timbul his. Sudah keluar air ketuban sejak tanggal 12/6/2001 pk.07.00

O : T 140/90, RR : Sr : 37,5 ^o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 . Ketuban (-) jernih, fulsus (+). Djj 12 ; 13 ; 12. Odem pada kaki.

Toksemia kehamilan dan tekanan oleh uterus terhadap diafragma

Pelepasan Ca tidak terkontrol

Kejang

Hipoksia

Gawat janin

KPP

Ggn terhadap perlindungan uterus dan janin

Infeksi pada uterus

Infeksi pada janin

Distress janin

Resiko tinggi terjadi gawat janin

Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi

S : Perut terasa nyeri jika diraba dan rasanya sesak jika timbul his. Sepertinya gerakan bayi sangat keras.

O : Tampak bagian kecil bayi sangat menonjol di abdomen

Dinding uterus lapisan lemaknya sangat tipis sehingga uterus juga tipis.

Kelenturan uterus kurang

Mudah terjadi ruptur pada saat his atau manipulasi

Resiko terjadi ruptur uterus

S : Kien mengatakan takut jika keadaannya dapat mengancam keselamatan bayinya.

O : Klien tidak mau makan, klien tampak iritabel. Odem pada kaki. T 140/90, RR : Sr : 37,5 ^o C, N : 88 X/mnt, RR : 20.

Kurangnya pengetahuan

Cemas s.d kurangnya pengetahuan

3. Diagnose Keperawatan

3.1 Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan

3.2 Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur.

3.3 Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e dari dinding uterus yang tipis

3.4 Cemas s.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.

3.5 Resiko tinggi terjadi skundary arrest

4. Rencana Keperawatan

HARI/TGL/ JAM	DX	TUJUAN	TINDAKAN	RASIONAL
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00	Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan	Setelah dirawat selama 2 jam tidak terjadi gawat janin Kriteria : Kontonen (+) Djj 12;11;12, His setiap 3-5 menit. T : 130/80	- Monitor CHPB setiap 2 jam - Monitor vital sign ibu setiap 2 jam - Monitor kesadaran setiap 2 jam - Monitor tanda-tanda kejang - Kolaborasi monitoring NST	- Untuk menge-tahui jika terjadi gangguan sirkulasi yang berakibat timbulnya distress pd janin. - Peningkatan tensi merupakan pretensi dari adanya ancaman timbulnya kejang yang dapat mengancam keselamatan ibu dan janin. - Penurunan kesadaran merupakan pertanda dari hipoksia sebagai akibat dari spasme yang muncul sebagai akibat lanjut dari preeklamsi. - Ancaman distress pd janin diketahui dari perubahan gambaran NST yakni tejadinya peningkatan prekwensi.
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00	Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur	Setelah dirawat selama 24 jam tidak terjadi infeksi pada ibu dan janin dengan kriteria: - Djj 12 : 11; 12 - Sr : < 37,6	- Monitor djj - Monitor suhu rectal ibu setiap 2 jam - Kolaborasi pemberian - Ampicilin 4 X 1gr IV - Dexametason 2 X 16 mg	- Jika terjadi infeksi kecendrungan akan timbul distress yang ditandai dengan tachikardi. - Suhu rectal yang lebih dari 37,6 sebagai pertanda timbulnya infeksi skunder. Sebagai propi-laksis untuk mencegah timbulnya infeksi pada ibu dan bayi. Untuk menjaga daya tahan dinding sel sehingga dapat mencegah kerusakan sel bayi maupun ibu serta untuk mempercepat maturitas perkembangan paru janin.
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00	Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e dari dinding uterus yang tipis	Setelah dirawat selama 3 jam tidak terjadi ruptur uteri : dengan kriteria : - CHPB normal - Perdarahan (-)	- Hindari manipulasi pada uterus klien terutama pada saat kala 2. - Monitor His	- Manipulasi yang berlebihan dapat merangsang timbulnya ruptur pada uterus Berkurangnya his dapat menjadi pertanda ruptur uteri..
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00	Resiko tinggi terjadi skundary arrest	Setelah dirawat selama 3 jam tidak terjadi skundary arrest dg kriteria : - Pembukaan lengakp - Bundell his (-)	- Lakukan VT setiap 2 jam - Observasi bundell his	- Untuk memonitor kemajuan penurunan kepala bayi sebagai indikator kelancaran proses persalinan. His Bundel sebagai pertanda adanya hambatan terhadap kemajuan terutama pada fase aktif.
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00	Cemas s.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.	Setelah dirawat selama 3 jam klien tidak cemas dengan kriteria : - Dapat mengontol nyeri. - Tidak irritabel - Mengikuti petunjuk dalam rangka persalinan.	- He tentang keadannya dn tindakan yang mungkin akan didapatkan klien - Latih klien agar mampu mengatur nafas dan tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.	- Kien mengerti tentang kondisinya dan diharapkan mampu mengambil solusi terbaik. - Kesalahan dalam mengatur nafas dapat menyebababkan timbulnya kala 2 lama dan teknik mengejan yang salah dan belum pada waktunya akan mengurangi energi klien pada saat menjelang kala 2.

5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I

DX	HARI/TGL/JAM	TINDAKAN	EVALUASI
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan	Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00 09.10	- Memoniitor CHPB - Monitor vital sign - Memonitor kesadaran - Monitor tanda-tanda kejang	- Cont (+), Djj 12 :11 : 12 His setiap 4 menit lama 3-5 dt, Bundel his (-). GCS : , Kejang (-)
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur	Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. Pk. 09.00	- Memonitor djj - Memonitor suhu rectal - Monitor reaksi akibat pemberian - Ampicilin 4 X 1gr IV - Dexametason 2 X 16 mg	Djj 12 :11 : 12 S : 37,1 ^o C Reaksi alergi (-)
Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e dari dinding uterus yang tipis	Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00	- Sampaikan kepada ibu dan sejawat untuk menghindari manipulasi pada uterus klien terutama pada saat kala 2.	Kecurigaan uterus tipis da mudah ruptur sehingga sejawat dan klien megerti.
Resiko tinggi terjadi skundary arrest	Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 10.30	- Melakukan VT - Persiapan kala II	- Pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih, presentasi kepala, UUK kiri depan. H :III, UPD N - Alat lengkap.
Cemas s.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.	Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00	- He tentang keadannya dn tindakan yang mungkin akan didapatkan klien - Melatih klien agar mampu mengatur nafas dan tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.	- Klien mengerti - Klien mengerti.

6. Evaluasi

DX	SOAP
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan	S : Klien siap untuk melahirkan O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap A : Masalah tidak muncul P : Siapkan partus
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur	S : - O : - A : Masalah belum muncul P : Siapkan partus
Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e dari dinding uterus yang tipis	S : 0 : Tanda-tanda ruptur tidak ada. His (+). Uterus tegang A : Masalah belum muncul P : Jangan melakukan menipulasi pada uterus pada saat kala II
Resiko tinggi terjadi skundary arrest	S : - O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-) A : Masalah tidak terjadi P : Siapkan partus
Cemas s.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.	S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan O : Klien kooperatif A : Masalah teratasi P : Siapkan partus

Pengkajian pada kala II dan III

S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak,

O : Ku tegang, T : 150/90 m Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap, presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.

Diagnose :

Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan persalinan

Resiko tinggi terjadi atonia uteri s. D kelemahan ibu

a. Rencana Dx 1

Kolaborasi persalinan spontan B

b. Tindakan

Pk. 10.10-10.15

Lakukan asistensi dalam proses persalinan klien

Bersamaan dengan his klien di pimpin mengejan. Pada waktu kepala membuka vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala.

Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Kemudian kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai lahir bahu depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik mendatar, maka lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction lewat hidung dan mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di potong. Penilaian APGAR skor menit –1 6-7, menit ke-5 7-8. Bayi dirawat,selanjutnya diukur berat 3100 gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm. Pk. 10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus baik. TFU satu jari diatas pusat Luka epis + 5 cm di jarit. Perdarahan abnormal (-).

Rencana Dx 2

- Evaluasi kontraksi uterus

- Observasi perdarahan

- Kolaborasi pemberian uterotonika

Tindakan

Pk. 10.45- 11.00

- Mengevaluasi kontraksi uterus

- Mengobservasi perdarahan pervaginam

- Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).

Evaluasi

Dx 1

S : Klien tenang karena bayi telah lahir

O : tanda-tanda injuri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 3 cm sudah dijarit, perdarahan tidak ada.

A : Injuri patologis tidak ada

P : Lakukan observasi

Dx 2

S : -

O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit

A : Atonia uteri tidak terjadi

P : Evaluasi hingga 2 jam PP

Pengkajian kala IV

Pk. 12.15

S : Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina.

O : T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)

DX :

Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina

Rencana :

- Latihan relaksasi dan mobilisasi dini

- Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg

Tindakan

Pk. 12.20

- Latih relaksasi nafas

- Latih mobilisasi duduk di tempat tidur

- Berikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan klien minum jika terasa nyeri.

Resiko tinggi terjadi infeksi nifas s.e adanya luka episiotomi

Rencana :

- He vulva hygiene

- He tanda-tanda infeksi

- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein

- Kolaborasi

- Diet TKTP

- Amoxicilin 3 X 500 mg

Tindakan :

Pk. 12.25

- He vulva hygiene

- He tanda-tanda infeksi

- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein

- Kolaborasi

- Diet TKTP

- Amoxicilin 3 X 500 mg

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis