TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN
DENGAN PRE EKLAMSI RINGAN
DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Juni
2001 Pk. 07.30 Wita
1.
Identitas
Klien Penanggung
Nama : Utari Waluyo
Umur : 32
th 41
th
Pendidikan : STM SMA
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : Karyawan
swasta Karyawan swasta
Alamat : Jemur Wonosari 2/4 Surabaya
2.
Keluhan Utama :
Keluar ketuban sedangkan umur kehamilan
33/34 minggu. Ditambah lagi dengan hasil pemeriksaan yang menunjukkan tensinya
agak tinggi.
3.
Riwayat Keperawatan
Klien dikirim oleh bidan dari Puskesmas
Wonosari, karena setelah diperiksa
ditemukan ketuban sudah pecah sejak tanggal 12 Juni 2001 Pk. 07.00. Selanjutnya
pada pukul 18.50 dirujuk ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD Lantai II
RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah didapatkan klien di IRD sejak
tanggal 12 Juni Pk. 18.50 berupa pemasangan infus, skkin test ampicilin, dan ampicilin injeksi 1
gr IV.
4.
Riwayat Obstetri
Ini merupakan kehamilan ke-2 klien.
Kehamilan pertama lahir spontan pada umur kehamilan 9 bulan di bidan dengan BB
3500 gr. Riwayat TT 2 kali. Umur anak pertama 2,5 tahun dan sekarang dalam
kondisi sehat. Umur perkawinan 5 tahun. Riwayat
menggunakan kontrasepsi (+) berupa suntikan selama 1 tahun sejak anak
pertama. Menarche umur 13 tahun. Riwayat Disminor (-), Haid teratur setiap bulan. Lama setiap haid
5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat gemeli (-), Riwayat DM (-), Hepatitis (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-),
Penyakit saluran pernafasan (-).
HPHT 23 Oktober 2000 , TP : 30
Juli 2001. Pemerisaan kehamilan dilakukan di bidan sebanyak 5 kali, TT 1 kali.
Sejak tanggal 12 Juni Pk. 07.00 klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak
dirasakan HIS. Riwayat infeksi saluran
kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat kecemasan (-). Selanjutnya klien
memeriksakan diri ke bidan. Bidan kemudian merujuk klien ke IRD RSUD Dr.
Soetomo. Therapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 12 Juni 2001 yang
berhubungan dengan kehamilan ini adalah:
-
Ampicilin 1 gr. Injeksi iv
-
Dexamethason 16 mg iv
-
Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah
mulai mengeluh mules-mules setiap 3-5 menit.
5.
Data Kebutuhan Dasar
a.
Bernafas
S :
Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His.
O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales
(-), Batuk (-),
b.
Makan/minum:
S : Sejak MRS klien tidak ingin makan
karena takut dengan kondisinya dan saat ini sering perutnya sakit. Klien minum
hanya 3 gelas (200 cc) sejak kemarin sore.
O : Makanan dan minuman yang disediakan
oleh RS tidak dimakan. Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani.
Skibala (-). Peristaltik (+). Blader
kosong.
c.
Eliminasi
S : Klien belum bab sejak kemarin, klien
tidak punya keluhan terhadap bak nya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali
dengan jumlah setiap bak sekitar 350 cc dan warnanya kuning jernih.
O : Skibala (-), Blader kosong. Warna urine kuning jernih.
d.
Gerak dan aktivitas
S : Saat ini harus tidur saja sambil
menunggu persalinan
O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot
– otot intak, tulang-tulang intak. Parese (-).
e.
Istirahat dan tidur
S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur
nyenyak karena takut dan sekarang perut terasa nyeri.
O : Tampak lemah.
f.
Rasa Aman
S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang
membahayakan bayinya.
O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal
12/6/2001 Pk. 07.00. DJJ 12 13 12, UK 33/34 mg. TFU 32 cm T : 140/90 mm hg. Odem
(+). Klien tampak iritabel
g.
Nyaman
S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang
tembus ke tulang ekor setiap 3/5 menit.
O : Nyreri berkurang jika punggung
digosok-gosok.
h.
Spiritual
Klien beragama islam dan taat melakukan
sembahyang 5 waktu. Sekarang klien hanya bisa berdoa.
6.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran
Kompos mentis GCS 15
Kepala :
taa
Mata :
taa ; konjunctiva merah muda.
Telinga :
taa
Hidung :
taa
Leher :
taa, tyroid (n)
Dada
: Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih
kolestrum (+). areola bersih. S1S2 (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-
Abdomen :
Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea alba
(+), TFU 32 cm, puki, letak kepala, pada
pemeriksaan leopold IV
kepala sudah masuk Pap. His (+) setiap 3/5
menit selama 3-5
detik, Djj : 12; 13; 12. Tampak bagian
kecil janin menonjol dan teraba sangat
keras. Perut terasa sangat nyeri jika diraba.
Ektremitas :
tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada
Kaki : odem (+). Paresa (-).
Genital :
Bentuk normal, fulsus (+), ketuban (-) jernih, VT ; pembukaan 8 cm , eff :
90 %, dominator , ukuran panggul
dalam (N),
Anal :
taa
Tanda vital :
Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 140/90
7.
Pemeriksaan Penunjang
Reduksi urine : (-)
Nst : N
2.
Analisa Masalah pada kala I
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|||
S : Klien merasa sesak jika
timbul his. Sudah keluar air ketuban sejak tanggal 12/6/2001 pk.07.00
O : T 140/90, RR : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20
. Ketuban (-) jernih, fulsus (+). Djj 12 ; 13 ; 12. Odem pada kaki.
|
Toksemia kehamilan
dan tekanan oleh uterus terhadap diafragma
Pelepasan Ca tidak terkontrol
Kejang
Hipoksia
Gawat janin
KPP
Ggn terhadap
perlindungan uterus dan janin
Infeksi
pada uterus
Infeksi pada janin
Distress
janin
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi
|
|||
S : Perut terasa nyeri jika diraba dan rasanya sesak jika timbul his. Sepertinya gerakan bayi
sangat keras.
O : Tampak bagian kecil bayi sangat menonjol di abdomen
|
Dinding
uterus lapisan lemaknya sangat tipis sehingga uterus juga tipis.
Kelenturan
uterus kurang
Mudah terjadi ruptur pada saat his atau
manipulasi
|
Resiko terjadi ruptur uterus
|
|||
S : Kien mengatakan takut jika keadaannya dapat mengancam
keselamatan bayinya.
O : Klien tidak mau makan, klien tampak iritabel. Odem pada kaki.
T 140/90, RR : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20.
|
Kurangnya
pengetahuan
|
Cemas s.d kurangnya pengetahuan
|
3.
Diagnose Keperawatan
1.
Resiko tinggi terjadi gawat
janin sebagai akibat dari toksemia
kehamilan
2.
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban
pecah prematur.
3.
Resiko tinggi terjadi ruptur
uteri s.e dari dinding uterus yang tipis
4.
Cemas s.d kurangnya pengetahun
tentang keadaanya kehamilan dan
persalinannya.
5.
Resiko tinggi terjadi skundary
arrest
4.
Rencana Keperawatan
HARI/TGL/
JAM
|
DX
|
TUJUAN
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai
akibat dari toksemia kehamilan
|
Setelah dirawat selama 2 jam tidak
terjadi gawat janin Kriteria : Kontonen (+)
Djj 12;11;12,
His setiap 3-5 menit.
T : 130/80
|
- Monitor CHPB setiap 2 jam
- Monitor vital sign ibu setiap 2 jam
- Monitor kesadaran setiap 2 jam
- Monitor tanda-tanda kejang
- Kolaborasi monitoring NST
|
- Untuk menge-tahui jika terjadi gangguan sirkulasi yang berakibat
timbulnya distress pd janin.
- Peningkatan tensi merupakan pretensi dari adanya ancaman
timbulnya kejang yang dapat mengancam keselamatan ibu dan janin.
- Penurunan kesadaran merupakan pertanda dari hipoksia sebagai
akibat dari spasme yang muncul sebagai akibat lanjut dari preeklamsi.
- Ancaman distress pd janin diketahui dari perubahan gambaran NST
yakni tejadinya peningkatan prekwensi.
|
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00
|
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban
pecah prematur
|
Setelah dirawat selama 24 jam tidak
terjadi infeksi pada ibu dan janin dengan kriteria:
- Djj 12 : 11; 12
- Sr : < 37,6
|
- Monitor djj
- Monitor suhu rectal ibu setiap 2 jam
- Kolaborasi pemberian
- Ampicilin 4 X 1gr IV
- Dexametason 2 X 16 mg
|
- Jika terjadi infeksi kecendrungan akan
timbul distress yang ditandai dengan tachikardi.
- Suhu rectal yang lebih dari 37,6 sebagai pertanda
timbulnya infeksi skunder.
Sebagai propi-laksis untuk mencegah timbulnya infeksi pada ibu dan bayi.
Untuk menjaga daya tahan dinding sel
sehingga dapat mencegah kerusakan sel bayi maupun ibu serta untuk mempercepat
maturitas perkembangan paru janin.
|
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00
|
Resiko tinggi
terjadi ruptur uteri s.e dari dinding uterus yang tipis
|
Setelah dirawat selama 3 jam tidak
terjadi ruptur uteri : dengan kriteria :
- CHPB normal
- Perdarahan (-)
|
- Hindari manipulasi pada uterus klien terutama pada saat kala
2.
- Monitor His
|
- Manipulasi yang berlebihan dapat
merangsang timbulnya ruptur pada uterus
Berkurangnya his dapat menjadi pertanda ruptur uteri..
|
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00
|
Resiko tinggi
terjadi skundary arrest
|
Setelah dirawat
selama 3 jam tidak terjadi skundary arrest dg kriteria :
- Pembukaan lengakp
- Bundell his (-)
|
- Lakukan VT setiap 2 jam
- Observasi bundell his
|
- Untuk memonitor kemajuan penurunan
kepala bayi sebagai indikator kelancaran proses persalinan.
His Bundel sebagai pertanda adanya
hambatan terhadap kemajuan terutama pada fase aktif.
|
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00
|
Cemas s.d kurangnya pengetahun
tentang keadaanya kehamilan dan
persalinannya.
|
Setelah dirawat selama 3 jam klien tidak
cemas dengan kriteria :
- Dapat mengontol nyeri.
- Tidak irritabel
- Mengikuti petunjuk dalam rangka persalinan.
|
- He tentang keadannya dn tindakan yang mungkin akan didapatkan
klien
- Latih klien agar mampu
mengatur nafas dan tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
|
- Kien mengerti tentang kondisinya dan
diharapkan mampu mengambil solusi terbaik.
- Kesalahan dalam mengatur nafas dapat
menyebababkan timbulnya kala 2 lama
dan teknik mengejan yang salah dan belum pada waktunya akan mengurangi energi
klien pada saat menjelang kala 2.
|
5.
Tindakan Keperawatan Pada Kala
I
DX
|
HARI/TGL/JAM
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai
akibat dari toksemia kehamilan
|
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00
09.10
|
- Memoniitor CHPB
- Monitor vital sign
- Memonitor kesadaran
- Monitor tanda-tanda kejang
|
- Cont (+), Djj 12 :11 : 12 His setiap 4
menit lama 3-5 dt, Bundel his (-). GCS
: , Kejang (-)
|
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban
pecah prematur
|
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk.
Pk. 09.00
|
- Memonitor djj
- Memonitor suhu rectal
- Monitor reaksi akibat pemberian
- Ampicilin 4 X 1gr IV
- Dexametason 2 X 16 mg
|
Djj 12 :11 : 12
S : 37,1 o C
Reaksi alergi (-)
|
Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e
dari dinding uterus yang tipis
|
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00
|
- Sampaikan kepada ibu dan sejawat untuk menghindari
manipulasi pada uterus klien terutama
pada saat kala 2.
|
Kecurigaan uterus tipis da mudah ruptur
sehingga sejawat dan klien megerti.
|
Resiko tinggi
terjadi skundary arrest
|
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 10.30
|
-
Melakukan VT
- Persiapan kala II
|
- Pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih,
presentasi kepala, UUK kiri depan. H :III, UPD N
- Alat lengkap.
|
Cemas s.d kurangnya pengetahun
tentang keadaanya kehamilan dan
persalinannya.
|
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00
|
- He tentang keadannya dn tindakan yang mungkin akan didapatkan
klien
- Melatih klien agar mampu
mengatur nafas dan tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
|
- Klien mengerti
- Klien mengerti.
|
6.
Evaluasi
DX
|
SOAP
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai
akibat dari toksemia kehamilan
|
S : Klien
siap untuk melahirkan
O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap
A : Masalah tidak muncul
P : Siapkan
partus
|
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban
pecah prematur
|
S : -
O : -
A : Masalah belum muncul
P : Siapkan partus
|
Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e
dari dinding uterus yang tipis
|
S :
0 : Tanda-tanda ruptur tidak ada.
His (+). Uterus tegang
A : Masalah
belum muncul
P : Jangan melakukan menipulasi pada uterus pada saat kala II
|
Resiko tinggi terjadi
skundary arrest
|
S : -
O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : Siapkan partus
|
Cemas s.d kurangnya pengetahun
tentang keadaanya kehamilan dan
persalinannya.
|
S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan
O : Klien kooperatif
A : Masalah teratasi
P : Siapkan partus
|
Pengkajian pada kala II dan III
S : Kenceng
kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak,
O : Ku tegang, T : 150/90 m
Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan
lengkap, presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.
Diagnose :
Resiko tinggi
terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan persalinan
Resiko tinggi
terjadi atonia uteri s. D kelemahan ibu
Rencana Dx 1
Kolaborasi
persalinan spontan B
Tindakan
Pk.
10.10-10.15
Lakukan
asistensi dalam proses persalinan klien
Bersamaan dengan his klien di pimpin
mengejan. Pada waktu kepala membuka
vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan
kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala.
Waktu kepala di dasar
panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai hipomoklion, maka lahirlah
berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi
luar. Kemudian kepala dipegang secara
biparietal, ditarik curam kebawah sampai
lahir bahu depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik
mendatar, maka lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction
lewat hidung dan mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali
pusat di potong. Penilaian APGAR skor
menit –1 6-7, menit ke-5 7-8. Bayi
dirawat,selanjutnya diukur berat 3100
gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm. Pk.
10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus baik.
TFU satu jari diatas pusat Luka epis +
5 cm di jarit. Perdarahan abnormal (-).
Rencana Dx 2
-
Evaluasi kontraksi uterus
-
Observasi perdarahan
-
Kolaborasi pemberian
uterotonika
Tindakan
Pk.
10.45- 11.00
-
Mengevaluasi kontraksi uterus
-
Mengobservasi perdarahan
pervaginam
-
Kolaborasi pemberian
uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).
Evaluasi
Dx 1
S
: Klien tenang karena bayi telah lahir
O : tanda-tanda injuri pada
bayi (-), luka epis pada ibu + 3
cm sudah dijarit, perdarahan tidak ada.
A : Injuri patologis tidak ada
P : Lakukan observasi
Dx 2
S : -
O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit
A : Atonia uteri tidak
terjadi
P : Evaluasi hingga 2 jam PP
Ø Pengkajian kala IV
Pk. 12.15
S
: Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina.
O : T : 130/85 mm Hg,
N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)
DX :
- Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina
Rencana :
-
Latihan relaksasi dan
mobilisasi dini
-
Kolaborasi pemberian Mef. Acid
3 X 500 mg
Tindakan
Pk. 12.20
-
Latih relaksasi nafas
-
Latih mobilisasi duduk di
tempat tidur
-
Berikan resep pembelian mef
acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan klien minum jika terasa nyeri.
- Resiko tinggi terjadi infeksi nifas s.e adanya luka episiotomi
Rencana :
-
He vulva hygiene
-
He tanda-tanda infeksi
-
He minum yang cukup dan makan
yang tinggi kalori dan protein
-
Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg
Tindakan :
Pk. 12.25
-
He vulva hygiene
-
He tanda-tanda infeksi
-
He minum yang cukup dan makan
yang tinggi kalori dan protein
-
Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg
ConversionConversion EmoticonEmoticon