ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST OP. APPENDISITIS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST OP. APPENDISITIS

No. RM  : 084284

Tanggal   : 29-03-2006

Tempat    : Perawatan IV RSUD Syekh Yusuf Sungguminasa Gowa

A.    DATA UMUM KLIEN

1. Identitas Klien

Nama                            :  Nn. G

Umur                            :  30 tahun

Jenis Kelamin               :  perempuan

Status Perkawinan        :  belum kawin

Agama                          :  Islam

Suku                             :  Makassar

Pendidikan                   :  S1

Pekerjaan                      :  PNS

Alamat                          :  Makassar

Tanggal masuk RS        :  27 Maret 2006

Ruangan                       :  Perawatan IV Kelas IA RSUD. Syekh Yusuf

Sumber info                  :  Klien, keluarga dan rekam medik

2. Penanggung Jawab

Nama                            :  Ny. D

Umur                            :  50 tahun

Pekerjaan                      :  PNS

Hubungan dengan klien: keluarga klien

Alamat                          :  Jl. Andi Tonro

B.     RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1.      Keluhan utama     :  nyeri perut kuadran kanan bawah

2.      Alasan masuk RS :  sakit dirasakan ± 3 bulan yang lalu dan bertambah parah jika klien melakukan aktivitas yang berat karena sakitnya bertambah dari hari ke hari sehingga klien dan keluarga memutuskan untuk membawanya ke rumah sakit dan disarankan untuk rawat inap.

3.      Riwayat penyakit :

Provocative/palliative  : klien mengatakan nyeri disebabkan karena luka operasi (post op. hari kedua)

Quality                  :  nyerinya timbul bila klien bergerak dan beraktivitas

Region                  :  daerah perut kuadran kanan bawah

Severity                :  nyeri akut dengan skala 6 (sedang)

Timing                  :  klien mengatakan nyeri tidak menentu waktunya

C.    RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat anak-anak, klien hanya sakit biasa flu dan demam biasa dan biasanya hanya mengatasinya dengan membeli obat di warung terdekat. Klien pernah dirawat di rumah sakit Haji karena penyakit asma.

2.      Riwayat alergi       :  tidak ada

3.      Riwayat imunisasi :  klien tidak mengingatnya

D.    RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Penderita

: Umur tidak diketahui

: Tinggal serumah

·         Generasi I meninggal karena lanjut usia

·         Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita seperti penyakit yang dialaminya

E.     RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola coping

Pengambilan keputusan kadang sendiri atau dimusyawarahkan dengan keluarga.

2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya

Klien berharap penyakitnya akan sembuh agar berkumpul bersama keluarganya kembali

3. Faktor stressor

Klien mengatakan nyeri bila terlalu banyak bergerak atau beraktivitas tapi nyeri hilang bila tidak beraktivitas.

4. Konsep diri

Klien bisa menerima keadaannya setelah dioperasi.

5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya

Klien tidak tahu persis penyebab dari penyakit yang dideritanya.

6. Adaptasi

Klien dapat beradaptasi dengan penyakitnya

7. Hubungan dengan anggota keluarga

Baik, karena banyak keluarga yang datang membesuk dan menjaganya di rumah sakit selama dirawat.

8. Hubungan dengan masyarakat

Klien mengatakan hubungan dengan masyarakat baik

9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara

Pada saat bicara klien tampak terbuka, kontak mata /cara bicara jelas walaupun klien tampak masih lemah.

10. Aktivitas sosial

Klien mengatakan selalu ikut aktivitas di masyarakat seperti kerja bakti, acara-acara dan arisan.

11. Bahasa yang digunakan

Klien menggunakan bahasa Indonesia campur Makassar

12. Keadaan lingkungan

Klien mengatakan keadaan lingkungannya baik dan tinggal bersama orang tua serta satu orang adik perempuannya.

13. Kegiatan keagamaan

Klien beragama Islam, sebelum masuk rumah sakit klien rajin shalat 5 waktu tapi setelah masuk rumah sakit klien hampir tidak pernah shalat.

14. Keyakinan tentang kesehatan

Klien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh dan menyerahkan semua kepada Tuhan YME.

F.     KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

Sebelum MRS            : frekuensi makan 3x sehari dengan komposisi nasi lauk dan sayur. Tidak ada makanan pantangan, nafsu makan baik.

Setelah MRS              : frekuensi makan 3 x sehari dengan komposisi bubur dan lauk sesuai dengan terapi diet yang diberikan di rumah sakit.

2. Minum

Sebelum MRS            : frekuensi tidak tentu sesuai dengan aktivitas yang dilakukan dalam sehari namun biasanya minum 6 – 8 gelas/hari tidak ada minuman pantangan kecuali kopi dan alkohol.

Setelah MRS              : klien mengatakan minum 4 – 5 gelas/hari

3. Tidur

Sebelum MRS            : klien jarang tidur siang karena kesibukan tapi malam klien biasa tidur jam 23.00 – 05.00 pagi

Setelah MRS              : klien mengatakan setelah masuk rumah sakit klien sering tidur dan malam hari klien tidur jam 22.00 – 06.00 pagi.

4. Eliminasi /BAB

Sebelum MRS            : frekuensi 1 x sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning dan tidak menggunakan obat penahan.

Setelah MRS              : klien mengatakan belum BAB semenjak masuk rumah sakit.

5. Eliminasi /BAK

Sebelum MRS            : klien mengatakan BAK lancar, tidak sakit pada saat BAK

Setelah MRS              : klien mengatakan BAK lancar, tidak sakit pada saat BAK

6. Personal hygiene

Sebelum MRS            : klien mengatakan 2 x sehari mandi, cuci rambut 2 x seminggu

Setelah MRS              : klien nampak bersih karena klien sudah dimandikan di tempat tidur oleh keluarganya, kuku tangan dan kaki tampak bersih.

G.    PEMERIKSAAN FISIK

Hari: Rabu / 29 Maret 2006

1.      Keadaan umum

Klien tampak lemah, tidak bergairah, tampak meringis, nyeri tekan dan beraktivitas di tempat tidur.

Vital sign                         : S : 37 ºC

                                          TD : 100/60 mmHg

                                          P : 20 x/mnt

                                          ND : 86 x/mnt

2.      Head to toe

·         Kulit/integument

Kulit sawo matang, tekstur kenyal, tidak terdapat edema, turgor baik suhu 37 ºC.

·         Kepala dan rambut

Kulit kepala klien cukup bersih tidak ada peradangan rambut warna hitam sebahu dan ikal.

·         Kuku

Bantalan kuku berwarna merah mudah, kuku tangan dan kaki cukup bersih dan pendek

·         Mata/penglihatan

Mata bulat, refleks cahaya normal, kedua pupil isokhor, akomodasi bagus, konjungtiva tidak ademis, fungsi penglihatan bagus tidak ada peradangan.

·         Hidung/penciuman

Septum hidung berada di tengah, simetris kanan dan kiri, tidak ada peradangan serta polip.

·         Mulut dan gigi

Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, fungsi pengecapan bagus, tidak ada peradangan, karies tidak ada

·         Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi. Vena jugularis dan tidak ada rasa kaku

·         Dada

Pernafasan tenang, gerakan toraks ke atas dan keluar simetris saat inspirasi, frekuensi pernafasan 20 x/menit, ictus kordis tidak tampak, bunyi jantung I dan II murni, denyut apeks teraba pada ICS 5, tidak ada nyeri dan tidak ada bunyi jantung tambahan

·         Abdomen

Tampak luka insisi operasi, perut tidak kembung, tidak ada massa, tidak ada pembesaran hepar, bising usus (+). Klien mengatakan nyeri bila ditekan pada daerah perut kanan bawah.

·         Genitalia

Tidak ada peradangan dan perdarahan

·         Ekstremitas atas dan bawah

Tidak ada kekakuan, edema dan atropi pada ekstremitas atas dan bawah, pada ekstremitas atas sinistra terpasang infus RL 20 tetes/menit.

3.      Pengkajian data fokus

Sistem gastrointestinal

Inspeksi        :  umbilicus terletak di garis tengah dan tidak menonjol. Bentuk abdomen simetris, tidak terlihat massa, tampak ada luka, telah dilakukan tindakan appendektori pada tanggal 28 Maret 2006

Auskultasi    :  bising usus 5 x/menit

Perkusi         :  perkusi hati pada midklavikulari kanan terdengar redup perkusi limfe di daerah posterior midaksilaris kiri terdengar redup

Palpasi          :  tidak ada pembesaran hati, limfe dan ginjal tidak teraba adanya massa pada abdomen, nyeri tekan pada perut kanan bawah (SPKB).

4.      Pemeriksaan diagnostik

USG: tampak adanya tanda-tanda apendisitis

5.      Penatalaksanaan medis

Hari/tanggal: 29 Maret 2006

Cefotoxime 1 gr/12 jam

Seminac 1 amp

Ramitidine 1 amp/8 jam

H.    KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif:

-          Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi

-          Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah

Data Objektif:

-          Tampak meringis

-          Tampak luka insisi di perut kuadran kanan bawah

-          Tampak lemah

-          Nyeri tekan (+)

-          Klien sering bertanya tentang penyakitnya

-          TTV: S : 37 ºC; TD : 100/60 mmHg; P : 20 x/mnt; ND : 86 x/mnt

ANALISA DATA

No	Data	Kemungkinan Penyebab	Diagnosa Keperawatan
(1)	(20	(3)	(4)
1.	DS: -  Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi -  Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah DO: -  Tampak meringis -  Nyeri tekan (+) -  TTV    S : 37 ºC    TD : 100/60 mmHg    P : 20 x/mnt    ND : 86 x/mnt	Tindakan pembedahan ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Pengeluaran zat-zat kimia (bradikinin, prostatglandin, histamin) ↓ Merangsang hipotalamus ↓ Stimulus korteks serebri ↓ Rasa nyeri dipersepsikan	Nyeri
2.	DS: DO: -  Tampak ada luka insisi di perut kuadran kanan bawah	Tindakan pembedahan ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Hilangnya fungsi kulit sebagai proteksi ↓ Memungkinkan masuk mikroorganisme ke tubuh ↓ Risiko infeksi	Risiko tinggi infeksi
3.	DS: - DO: -  Sering bertanya tentang penyakitnya	Apendisitis ↓ Perubahan status kesehatan ↓ Kurang informasi ↓ Kurang pengetahuan	Kurang pengetahuan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien: Nn. G                Ruang: Perawatan IV                                  No. RM: 084284

No	Diagnosa Keperawatan	Rencana Tindakan Keperawatan
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan karena tindakan operasi ditandai dengan: DS: -  Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi -  Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah DO: -  Tampak meringis -  Nyeri tekan (+) -  TTV    S : 37 ºC    TD : 100/60 mmHg    P : 20 x/mnt    ND : 86 x/mnt	Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria: -  Klien tidak mengeluh nyeri -  Klien tampak tenang -  Klien tidak meringis -  TTV    S : 37 ºC    TD : 100/60 mmHg    P : 20 x/mnt ND : 86 x/mnt	1. Kaji tingkat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan  beratnya (0 – 10) 2. Observasi TTV, perhatikan petunjuk non verbal. 3. Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan stres 4. Pertahankan istirahat dengan posisi semi Fowler 5. Ajarkan teknik nafas dalam bila rasa nyeri datang 6. Kolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi	Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadi abses, memerlukan upaya evaluasi medik dan intervensi. Dapat membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan intervensi Meningkatkan istirahat Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang Teknik nafas dalam menurunkan konsumsi abdomen akan O2, menurunkan frekuensi pernafasan, frekuensi jantung dan ketegangan otot yang menghentikan siklus nyeri Menghilangkan nyeri, mempermudah kerjasama dengan intervensi lain, contoh ambulasi, batuk.
2.	Risiko tinggi infeksi berhubungan luka post operasi ditandai dengan: DS: DO: -  Tampak ada luka insisi di perut kuadran kanan bawah	Tujuan: Tidak terjadi infeksi dengan kriteria: -  Meningkatkan penyembuhan luka dengan benar -  Bebas dari tanda-tanda infeksi	1. Awasi tanda-tanda vital. 2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka yang aseptik 3. Observasi keadaan luka dan insisi. 4. Kolaborasi dengan pemberian antibiotik sesuai indikasi	Dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses, peritonitis Menurunkan risiko penurunan bakteri Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi dan pengawasan penyembuhan peritonitis yang tidak ada sebelumnya Mungkin diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organisme dan untuk menurunkan penyebaran dan penyembuhan pada rongga abdomen.
3.	Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan: DS: - DO: -  Sering bertanya tentang penyakitnya	Tujuan: Klien dapat memahami dan kooperatif dalam pemberian tindakan pengobatan dengan kriteria: -  Klien tidak bertanya-tanya -  Ikut serta dalam program pengobatan	1. Kaji tingkat pemahaman klien dan keluarga tentang penyakitnya 2. Diskusikan perawatan insisi termasuk ganti balutan 3. Identifikasi gejala yang menentukan evaluasi medik contoh meringankan nyeri: edema/eritema luka, adanya drainase demam 4. Tekankan pentingnya terapi antibiotik sesuai kebutuhan	Mengidentifikasi sejauhmana tingkat pengetahuan keluarga atau klien tentang penyakit yang dideritanya Pemahaman meningkatkan kerjasama dengan program terapi meningkatkan penyembuhan dan mengurangi komplikasi Upaya intervensi menurunkan risiko komplikasi serius Penggunaan pencegahan terhadap infeksi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No dx	Hari/ Tanggal	Implementasi	Evaluasi
I	Rabu/ 29-03-06	09.30 1.   Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan karakteristik Hasilnya: Nyeri sedang (6) lokasi pada perut kuadran kanan bawah 09.35 2.   Mengobservasi TTV Hasilnya: TD : 100/60 mmHg S : 37 ºC P : 20 x/mnt ND: 86 x/mnt 09.45 3.   Memberikan lingkungan yang tenang dan mengurangi rangsangan stres Hasilnya: Klien tampak baring di atas tempat tidur, dengan posisi semi Fowler 09.50 4.   Mengajarkan teknik nafas dalam bila rasa nyeri datang Hasilnya: Klien nampak tarik nafas melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut 10.00 5.   Mengkolaborasikan dengan pemberian analgetik sesuai indikasi Hasilnya: Injeksi Cefotoxime 1 gr/12 jam	Rabu, 29-03-2006 Jam: 14.00 S   :  klien mengatakan nyerinya sudah berkurang O  :  - Wajah tampak meringis         - vital sign S : 37 ºC TD : 100/70 mmHg P : 20 x/mnt ND: 84 x/mnt A  :  masalah belum teratasi P   :  Pertahankan intervensi
II		10.10 1.   Mengawasi tanda-tanda vital Hasilnya: TD : 100/60 mmHg S : 37 ºC P : 20 x/mnt ND: 80 x/mnt 10.20 2.   Mengobservasi keadaan luka balutan Hasilnya: Tampak luka insisi dibalut dengan verban, balutan tampak kering 10.25 3.   Mengkaji tanda-tanda infeksi Hasilnya: Udema (-), Pus (-), eritema (-)	Rabu 29-03-06 Jam: 14.10 S   :  O  :  tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi A  :  masalah teratasi P   :  pertahankan intervensi
III		10.30 1. Mengkaji tingkat pemahaman klien dan keluarga tentang penyakitnya Hasil: Klien mengatakan tidak tahu apa penyebab penyakitnya 10.35 2. Mendiskusikan perawatan insisi termasuk ganti balutan Hasil: Verban tampak kering 10.40 3. Mengidentifikasi gejala yang memerlukan evaluasi medik contoh peningkatan nyeri: edema/eritema luka, adanya drainase, demam Hasil: Nyeri (+), edema (-), drainase (-) demam (-) 11.00 4. Menekankan pentingnya terapi antibiotik sesuai kebutuhan Hasil: Injeksi Cefotoxime 1 gr/12 jam	Rabu 29-03-06 Jam: 14.15 S   :  O  :  - klien dapat memahami tentang penyakitnya         - Klien tidak banyak bertanya A  :  masalah teratasi P   :  pertahankan intervensi
I	Kamis/ 30-03-06	09.00 1.   Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan karakteristik Hasilnya: Nyeri ringan (2 - 4) lokasi pada perut kuadran kanan bawah 09.10 2.   Mengobservasi TTV Hasilnya: TD : 100/80 mmHg S : 37 ºC P : 20 x/mnt ND: 78 x/mnt 09.20 3.   Mengajarkan teknik nafas dalam bila rasa nyeri datang Hasilnya: Klien nampak tarik nafas melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut	Kamis, 30-03-2006 Jam: 14.15 S   :  klien mengatakan nyerinya sudah berkurang O  :  - Wajah tampak tenang         - Tidak meringis A  :  masalah teratasi P   :  Pertahankan intervensi
II		09.30 1.   Mengganti balutan Hasilnya: Perawat mengganti verban 09.40 2.   Mengobservasi keadaan luka operasi saat ganti verban Hasilnya: Luka nampak kering 09.45 3.   Mengkaji tanda-tanda infeksi Hasilnya: Udema (-), Pus (-), eritema (-)	Kamis 30-03-06 Jam: 11.10 S   :  O  :  - Tidak ada tanda-tanda infeksi         - Luka insisi tampak kering         - Ganti verban A  :  masalah teratasi P   :  pertahankan intervensi Catatan: Pasien pulang

1

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Related Post