PENGKAJIAN DATA DASAR

Pengambilan data diambil tanggal : ................ Jam : ..............

Tanggal masuk : ............................................... DMK : ..............

Ruangan / kelas : ...............................................

No Kamar : ...............................................

Diagnosa medis masuk : ...................................

I. IDENTITAS KLIEN

1. Nama : ................................................................................

2. Umur : ................................................................................

3. Jenis kelamin : ................................................................................

4. Agama : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha/ .......

5. Suku/ Bangsa : ................................................................................

6. Bahasa : ................................................................................

7. Pendidikan : ................................................................................

8. Pekerjaan : ................................................................................

9. Alamat : ................................................................................

10. Alamat yang mudah dihubungai : ...........................................................

11. Biaya ditanggung oleh : Askes/ Astek/ Jamsostek/ JPS/ Sendiri

II. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1. Penyakit berat yang pernah diderita : ...........................................................

2. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi : ...........................................................

3. Kebiasaan berobat : ...........................................................

4. Alergi : ...........................................................

5. Alat bantu yang digunakan : ...........................................................

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : ...........................................................

2. Tanggal mulai sakit : ...........................................................

3. Proses terjadinya sakit : ...........................................................

Tiba-tiba berangsur-angsur

Faktor pencetus : ...........................................................

4. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya : ...........................................................................................................................

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ...........................................................................................................................

2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : ...........................................................................................................................

V. PENGKAJIAN PERSITEM (ROS)

1. PERNAPASAN

a. Bentuk dada

Simetris Funnel Chest

Asimetris Pigeons Chest

Barrel Chest

b. Sekresi batuk

Batuk ya tidak

Sputum ya tidak

Warna ...........................

Nyeri waktu bernafas ya tidak

c. Pola nafas

Frekuensi nafas : .................... x / menit

Reguler Cheyne Stokes Kussmaul

Irreguler Biot Apnea

Hyperventilasi Hipo ventilasi Lain-lain

d. Bunyi nafas

1) Normal

Vesikuler di ................................ Pectoreloguy

Bronchhial di ............................. Bronchofoni

Broncho vesikuler di ............................. Egofoni

2) Abnormal

Stridor Lokasi......................

Wheezing Lokasi......................

Rales Lokasi......................

Ronchi Lokasi......................

Krepitasi Lokasi......................

Friction Rap Lokasi......................

3) Resonan Vokal

Pectoreloguy

Bronchofoni

Egofoni

e. Pergerakan dada

Intercostal Supra Klavikula Tracheal Tag

Substernal Suprasternal Flail Chest

f. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal

Meningkat Lokasi ...............

Menurun Lokasi ...............

Lain-lain ..................

g. Alat bantu pernafasan

Nasal Bag And Mask Tracheostomi

Masker Respirator

2. DATA FOKUS KARDIOVASKULER

Riwayat Nyeri dada Ada Tidak

1) Lokasi .................................................

2) Sifat ....................................................

3) Kronologis ..........................................

4) Keadaan pada saat serangan ..............................................................

5) Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan serangan ................................................................................................................

Sesak nafas : Ada Tidak

Gambaran klinis : Dispnea d’effort

Paroxiysma nocturnal dyspnea

Ortopnea

Asma Kardial

Hemoptisis : Ada Tidak

o Jumlah : ................................................

o Warna : ...............................................

o Waktu terjadi : ................................................

d. Gejala yang menyertai

Fatique Dizzines Fainting

Sinkope Cyanosis

e. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : ................................................................................

2) Tekstur jaringan & warna kulit : ........................................................

3) Kepala :............................................................................................

4) Mata : ...........................................................................................

5) Telinga : ...........................................................................................

6) Muka : ...........................................................................................

7) Leher : ...........................................................................................

8) Thorax : ...........................................................................................

9) Abdomen :

Asites : Ada Tidak

Hepar : Teraba Tidak teraba

10) Extrimitas .

§ Atas :

Clubbing finger : Ada Tidak ada

Cyanosis : Ada Tidak ada

Udema : Ada Tidak ada

Deformotas : Ada Tidak ada.

§ Bawah :

Clubbing finger : Ada Tidak ada

Cyanosis : Ada Tidak ada

Udema : Ada Tidak ada

Deformotas : Ada Tidak ada.

f. Pemeriksaan khusus

1) Inspeksi

Bentuk prekordial : Normal

Tidak normal :

Depresi Menonjol Asimetris

2) Palpasi

Lokasi Point Of Maximal Impuls ........................................................

3) Perkusi

Batas Jantung : ................................................................................

4) Auskultasi

Bunyi Jantung Tambahan : Ada Tidak ada

3. PERSARAFAN

a. Tingkat kesadaran :

Compos mentis Apatis Somnolen

Sopor Sopor Koma

b. GCS :

Eye : .......................Verbal .....................Motorik ........................

Total GCS Nilai :....................

c. Refleks :

Normal Parese Hemi Perese

Babinsky Paraplegi Tetraplegi

Koordinasi gerak : Baik Tidak

Kejang : Ada Tidak

f. Lain-lain : ...................................................................................................

4. PENGINDERAAN

a. Mata/ Penglihatan

1) Bentuk

Normal Enoftalmus

Eksoptalmus Lain-lain

Visus ..........................

3) Pupil

Isokor Unisokor Refleks cahaya

Positif Negatif Miosis

Midriasis

4) Gerak bola mata

Normal Menyempit

5) Medan penglihatan

Normal Menyempit

6) Buta warna

Ya, jenis Tidak

7) Tekanan Intra Okuler

Meningkat Tidak

b. Hidung/Penciuman

Bentuk : Normal Tidak

Gangguan penciuman Ya Tidak

c. Telinga/ Pendengaran

Aurikul : Normal Annomali Ket..........

2) Membran tympani :

Terang Keruh Kemerahan

Intake Perforasi

3) Otorrohoe

Ya, jenis Tidak

4) Gangguan pendengaran

Ya Tidak

5) Tinitus

Ya Tidak

d. Perasa

Normal Tremor Parese lain-lain, sebutkan..........

e. Peraba

Normal Kelainan, sebutkan..........

5. PERKEMIHAN

§ Masalah kandung kemih

Normal Menetes Incontinensia

Oliguria Nyeri Retensio

Poliuia Panas Hematuria

Disuria Sering Nokturia

Pasang kateter Sistostomi

§ Produksi unine ................ml/ hari Frekuensi ...........x / hari

§ Warna .................. .......... Bau...................Lain-lain .................................

6. PENCERNAAN

a. Mulut & tenggorokan

1) Mulut

Selaput Lendir Mulut

Lembab Merah Stomatitis

2) Lidah

Hiperemik Kotor Lain-lain..............

3) Kebersihan rongga mulut

Tidak berbau Berbau Gigi bersih Gigi kotor

4) Tenggorokan

Sakit menelan/nyeri tekan

Sulit menelan Lain-lain ..................................

5) Abdomen

Kenyal Tegang Kembung

Nyeri tekan, lokasi............................

Benjolan, lokasi ................................

Pembesaran Hepar Ya Tidak

Pembesaran Lien Ya Tidak

Asites Ya Tidak

9) Lain-lain................................................

b. Masalah usus besar & rectum/ anus

BAB .............x / hari

Tdak ada masalah Diare Menelan

Konstipasi Faces berdarah Colostomi

Incontenensia Fases berlendir Wasir lain-lain

Obat pencahar Ya Tidak

Lavamen Ya Tidak

7. OTOT, TULANG DAN INTEGUMEN

a. Otot dan tulang

1) Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

Bebas Terbatas

2) Kemampuan kekuatan otot

3) Fraktur

Tidak Ya Lokasi ............................

4) Dislokasi

Tidak Ya Lokasi ............................

5) Haematoma

Tidak Ya Lokasi ............................

b. Integumen

1) Warna kulit : Akral :

Ikterik Hangat

Sianotik Panas

Pucat Dingin kering

Kemerahan Dingin basah

Pigmentasi

Turgor kulit Elastik Tidak elastik

3) Tulang belakang

Lordosis Skolosis Kiposis

Lain-lain, sebutkan ...............................................

8. REPRODUKSI

a. Laki-laki :

Kelamin: Bentuk Normal Tidak normal,

ket ...............

Kebersihan alat kemain Bersih Kotor

ket ........................

b. Perempuan

1) Payudara

Bentuk Simetris Asimetris

Benjolan Ya Tidak

2) Kelamin

Bentuk Normal Tidak normal,

ket ...............

Keputihan Ada Tidak

ket ........................

Siklus haid ....................................... hari

9. ENDOKRIN

a. Faktor alergi

Ya Tidak

Manifestasi ...................................

Cara mengatasi ............................

b. Pernah mendapat imunisasi

BCG Polio DPT I, II Hepatitis

Ket ..................................

c. Kelainan endokrin :

.....................................................................................................................

VI. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (D. OREM)

1. Makan Minum

a. Frekuensi ..........x / hari Frekensi....................x//hari

b. Jenis Jenis

c. Diit ................ Pantangan ....................

d. Pantangan................... Disukai .........................

e. Yang disukai .............. Tak disukai ..................

f. Yang tak disukai .............. Alergi ...........................

g. Alergi ..............................

2. Eliminasi

a. B A K : .................. X/ hari Waktu : .....................................

b. B A B : ....................X/hari Waktu : ......................................

3. Kebersihan diri

a. Mandi ........................x / hari

b. Keramas ....................x / hari

c. Sikat gigi ...................x / hari

d. Memotong kuku ........x / hari.

4. Istirahat dan aktifitas

Tidur malam ........................jam / hari jam ...........s/d ...........

Aktifitas ...............................jam / hari jenis ..........................

5. Kebiasaan merokok/ alkohol/ jamu .....................................

VII. PSIKOSOSIAL

1. Sosial/ interaksi : ........................................................................................

2. Konsep diri : ...............................................................................................

3. Spiritual : ...................................................................................................

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X ray, USG, dsb )

IX. TERAPI

Surabaya, ..........................................

Perawat,

.............................................

CATATAN KEPERAWATAN

Nama/ umur : ..................................../........tahun Ruang : ........................

Kamar : ............................. Kelas : .........................

No Tempat tidur : ........................ No Rg. : .......................

No Mslh	Tgl/jam	Implementasi	Paraf	Evaluasi

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................

Alamat : ................................................................................

Kamar/ Kelas : ...........................

Ruang : ..........................................................

No tempat tidur : ..........................................................

No Reg Medik : ..........................................................

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi klien pada saat ronde keperawatan, yang dilaksanakan, pada :

Hari/tanggal : .................................

Jam :..................................

Tempat : .................................

Surabaya, ............................2002

Perawat Primer Yang Menyatakan

( .........................................) ( ............................................)

A N G K E T

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda cheklist ( ) pada jawaban yang anggap paling tepat.

1. Perawat memperkenalkan diri kepada anda :

Ya Kadang-kadang Tidak

2. Dalam melayani pasien perawat bersikap sopan dan ramah

Ya Kadang-kadang Tidak

3. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit saat anda pertama masuk rumah sakit ini.

Ya Kadang-kadang Tidak

4. Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit kepada pasien baru.

Ya Kadang-kadang Tidak

5. Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting untuk kelancaran perawatan (kamar mandi, ruang perawat, tata usaha, dll)

Ya Kadang-kadang Tidak

6. Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien

Ya Kadang-kadang Tidak

7. Ada perawat atau kepala ruangan menunjukkan kepada pasien tentang perawat yang bertanggung jawab kepada pasien.

Ya Kadang-kadang Tidak

8. Perawaty memperhatikan keluhan pasien :

Ya Kadang-kadang Tidak

9. Perawat menanggapai keluhan pasien.

Ya Kadang-kadang Tidak

10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang dihadapi oleh pasien.

Ya Kadang-kadang Tidak

11. Perawat menjelaskan sebelum melakukan tindakan keperawatan

Ya Kadang-kadang Tidak

12. Perawat meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga sebelum melakukan tindakan.

Ya Kadang-kadang Tidak

13. Perawat menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan sebelum melakukan tindakan.

Ya Kadang-kadang Tidak

14. Perawat menjelaskan resiko atau bahaya suatu tindakan pada pasien sebelum melakukan tindakan keperawatan

Ya Kadang-kadang Tidak

15. Perawat memberikan keterangan atau kejelasan dengan lengkap atau jelas

Ya Kadang-kadang Tidak

16. Perawat selalu memantau atau mengobservasi keadaan pasien secara rutin

Ya Kadang-kadang Tidak

17. Perawat selalu menjaga kebersihan rumah sakit

Ya Kadang-kadang Tidak

18. Perawat melaukan tindakan keperawatan dengan terampil dan percaya diri

Ya Kadang-kadang Tidak

19. Dalam melakukan tindakan keperawatan perawat selalu berhati-hati

Ya Kadang-kadang Tidak

20. Setelah melakukan tindakan perawat selalu menilai kembali keadaan anda.

Ya Kadang-kadang Tidak

RENCANA KEPERAWATAN

Nama/ umur : ..................................../........tahun Ruang : ........................

Kamar : ............................. Kelas : .........................

No Tempat tidur : ........................ No Rg. : .......................

No Mslh	Tanggal/jam	Masalah Keperawatan	Rencana Keperawatan	Keterangan

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis

PENGKAJIAN DATA DASAR

A N G K E T

About SiChesse

Related Post

Translate