asuhan keperawatan dengan hipertensi dan DM

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

1. IDENTITAS KLIEN

é  Nama                           : Ny. E

é  Umur                           : 72 thn

é  Jenis kelamin               : Perempuan

é  Status perkawinan       : Menikah

é  Pendidikan                  : SLTP

é  Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga

é  Agama                         : Islam

é  No medrek                  : 263752

é  Tanggal masuk            : 10 April 2007

é  Tanggal pengkajian     : 11 April 2007

é  Diagnosa medis           : Stroke PIS

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

é  Nama                                    : Tn. I

é  Umur                                    : 42 thn

é  Jenis kelamin                        : laki-laki

é  Pendidikan                           : SLTA

é  Pekerjaan                              : Wiraswasta

é  Huungan dengan klien         : Anak

é  Alamat                                 : Kawalu

B.     RIWAYAT PENYAKIT

1.      Keluhan utama

            Penurunan Kesadaran

2.      Riwayat penyakit sekarang

            ± 2 Tahun yang lalu menerut keluarga, klien mempunyai  riwayat hipertensi dan DM. Pada tanggal 9 April 2007 klien tidak sadarkan diri dibawa oleh keluarganya ke RSUD Tasikmalaya, bagian ekstermitas sebelah kanan atas dan bawah tidak bisa di gerakkan, ketika klien setelah makan pagi ± jam 09.00 WIB klien langsung tidak sadarkan diri. Dengan kesadaran sopor GCS= 8 (E:3 V:1 M:4)

3.      Riwayat penyakit dahulu

            Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat penyakit DM dan Hipertensi

4.      Riwayat penyakit keluarga

            Menurut keluarga klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita Hipertensi.

C.    GENOGRAM

 

= Laki-laki = Perempuan = Laki laki Sudah Meninggal = Perempuan Sedah Meninggal = Klien / Penderita = Hubungan Perkawinan = Hubungan Persaudaraan = Tinggal Dalam Satu Rumah

Keterangan:

 

RIWAYAT ACTIVITY DAY LIVING

NO	KEBUTUHAN	SEBELUM SAKIT	SETELAH SAKIT
1 2 3 4 5 6	NUTRISI a.  BB/TB b.  Diet c.  Kemampuan ·         Mengunyah ·         Menelan ·         Bantuan total/ sebagian d. Frekuensi e.  Porsi makan f.   Makanan yang menimbulkan alergi g.  Makanan yang disukai CAIRAN a.  INTAKE ·   ORAL Jenis Jumlah Bantuan total / sebagian ·   INTRAVENA Jenis Jumlah b.  OUTPUT Jenis Jumlah ELIMINASI a.  BAB ·   Frekuensi ·   Konsistensi ·   Warna ·   Keluhan ·   Bantuan toatal/sebagian b.  BAK ·   Frekuensi ·   Warna ·   Keluhan ·   Bantuan toatal/sebagian ISTIRAHAT TIDUR a. Lama tidur b.Kesulitan memulai tidur c. Gangguan tidur d.                Kebiasaan sebelum tidur PERSONAL HYGIENE a. MANDI ·   Frekuensi ·   Kebiasaan mandi ·   Bantuan total /sebagian b.Gosok gigi c. Cuci rambut d.                Gunting kuku e. Ganti pakaian MOBILITAS FISIK a.  Mobilitas fisik b.  Olahraga c.  Rekreasi	Tidak dikaji Nasi, laukpauk Mampu Mampu Mandiri ±2-3 X/hari 1 piring tidak ada daging sapi Air putih ±1000-1500cc/hari mandiri tidak ada tidak ada urine & keringat ± 700-1000cc/hari ± 1-2x/hari lembek kuning tidak ada mandiri ± 2-3x/hari kuning jernih Tidak ada Mandiri ± 7- 8 jam/hari tidak ada tidak ada berdoa ± 2-3x/hari memakai sabun mandiri ±2-3x/hari ±2-3x/minggu 1x/minggu ± 2-3x/hari Aktif Tidak pernah Nonton TV	Tidak dikaji Cair 700kal Tidak mampu Tidak mampu Tidak mampu ±3X/hari 1-2 gelas/hari tidak ada tidak ada Susu+air putih ± 1000cc/hari bantuan total/NGT KAEN 1B 1500cc/hari Urine & keringat ± 2000cc/hari 1x/hari lembek kuning tidak ada bantuan total pasang Dc kuning jernih Tidak ada Bantuan total Tidak dpt dikaji Tidak dpt dikaji Tidak dpt dikaji Tidak dpt dikaji 1x/hari diwaslap bantuan total tidak pernah tidak pernah 1x/hari 1x/hari Fasif Tidak pernah Tidak pernah

D.    DATA SOSIAL

      Hubungan klien dengan keluarga baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui

      Hubungan klien dengan masyarakt baik ditandai dengan adanya tetangga yang menengok

      Hubungan keluarga dengan pengkaji & petugas kesehatan baik ditandai dengan keluarga kooperatif

E.     DATA PSIKOLOGIS

Kelurga klien mengatakan pasrah menerima dan menjalani cobaan ini

F.     DATA SPIRITUAL

      Keluarga juga mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan klien

      Keluarga klien mempunyai semangat bahwa klien dapat sembuh

G.    PEMERIKSAAN FISIK

a.Keadaan umum

T : 200/130 mmHg

P : 84x/menit

R : 24x/menit

S : 37˚C

Kesadaran: Sopor dengan GCS 8 (E:3 V:1 M:4)

b.                                                Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva anemis,tidak ada sianosis, tidak ada oedem

Tidak ada peningkatan Vena jugularis, CRT ˃ 3 detik, Bunyi Jantung Normal

c. Sistem Pernapasan

Hidung simetris, tidak ada cairan atau sputum, tidak ada pernafasan cuping hidung, Tidak ada pembesaran pada sinus, adanya nyeri tekan pada dada. Suara paru adanya ronchi.

d.                                                Sistem Pencernaan

      Bibir : warna kecoklatan agak pucat,bentuk tidak simetris dengan bibir sebelah atas lebih besar,mukosa mulut warna pucat

      Gigi  : gigi tampak kotor,tedapat tiga lubang dibagian gigi geraham sebelah kanan atas

      Lidah : warna pucat,tidak ada lesi,bisa menjulurkan lidah

      Abdomen :tidak ada lesi,tidak terlihat kembung

      Tidak ada distensi abdomen

      Bising usus 8x/menit

e. Sistem Endokrin

tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ada riwayat penyakit DM.

f. system Integumen

 warna kulit kuning langsat, tampak agak keriput,. Kuku tampak tidak terawat, CRT >3 detik. Rambut mudah rontok dan beruban.

g.      System Muskuloskeletal

      Adanya kelemahan / kelumpuhan badan bagian kanan (ektremitas sebelah kanan)

 

      Kekuatan Otot

Keterangan: 1 = Bagian Ektremitas Bergerak Sedikit

                     2 = Bergerak kurang dari 90^o

      Klien mengalami gangguan dalam aktivitas & kegiatan

h.                                                Sistem Genitourinaria

Frekwensi BAK tidak dapat dihitung sebab klien terpasang DC, warnanya kuning jernih, jumlah +  1500-2000cc/hari

i.        Sistem Persyarafan

      Nervus Olfaktorius

Klien tidak dapat membedakan bau karena klien tidak sadar.

      Nervus Optikus

Klien bisa membuka mata dengan rangsang nyeri, tidak ada oedem di kelopak mata, pupil bulat, isokor.

      Nervus Okulomotorius, Nervus Trokhealis, Nervus Abdusen

Reaksi pupil (+) terhadap rangsang cahaya, pergerakan bola mata tidak bisa.

      Nervus Trigeminus

Klien tidak dapat mengunyah, rahang atas dan bawah tidak dapat bergerak secara bebas.

      Nervus Fasialis

Bentuk wajah klien tidak simetris(bengo), klien tidak dapat mengangkat dahi.

      Nervus Auditorius

Ketajaman pendengaran: klien dapat merespon pemeriksa dengan rangsang nyeri

      Nervus Glasofaringeus

Klien tidak bisa menelan dan reflek muntah tidak ada, klien terpasang NGT.

      Nervus Vagus

Terlihat lidahnya pucat, klien terpasang NGT.

      Nervus Aksesorius

Klien tidak mampu mengangkat bahu

      Nervus Hipoglosus

Klien tidak dapat menjulurkan lidah

H.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

            Laboratorium

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal	Interpretasi
Haemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit LED Gula darah sewaktu Kolesterol total	13,3 15.400 211.000 40 15/35 93 213	12-16 5.000-10.000 150.000-350.000 35-45 < 20 70-110 < 200	Normal Leukositosis Normal Normal Normal Normal Meningkat
Ureum	52 mg/dl	20-40 mg/dl	Meningkat
Kreatinin	1,3 mg/dl	0,5 -1,1 mg/dl	Meningkat

I.       Therapi Drugs

      Manitol 20%                           200 – 150 - 150cc       Intra v

      Soholin amp                            2 x 250            Intra vena

      Satropil 3gr                             2 x 6 gram       Intra vena

      Bioxon                                    2 x 1 gram       Intra vena

      Metronidazole 500                  3 x 500mg       Intra vena

      Ulceranin amp                         2 x 1                Intra vena

      Pyralen amp                            2 x 1                Intra vena

      Infus Ka EN 1B                      20tts/mnt

K. Diagnosa Keperawatan yang muncul

1.      Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya perdarahan otak ditandai dengan penurunan kesadaran, klien terpasang O²

2.      Ketidakmampuan  dalam memenuhi kebutuhan nutrisi berhubungan dengan melemahnya otot-oot mengunyah dan menelan ditanadai dengan terpasang NGT,adanya kerusakan pada N.Glosofaringeus, N.Vagus, N. Hipoglosus.

3.      Ketidakmampuan berkomunikasi dan interaksi sosial berhubungan dengan kehilangan/melemahnya tonus otot fasial(afasia) ditandai dengan klien tidak sadar, klien tidak mampu berbicara.

4.      Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan aktifitas sehari-hari berhubungan dengan adanya parestesis/hemiplegi ditandai dengan klien tidak sadar, melemahnya ekstremitas kanan, penurunan kekuatan otot

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Related Post