TUGAS KDK II
METODE PENCATATAN
DISUSUN OLEH :
Lutik Hidayati
PSIK - FKUI
1996
METODE PENCATATAN
Perawatan profesional dicerminkan oleh pencatatan yang
profesional, yang membuktikan tentang apa yang dilakukan perawat, membuktikan
bahwa perawat secara efektif mengkomunikasikan kemajuan klien. Jadi dokumentasi
yang baik mencerminkan proses perawatan.
Data pengkajian dicatat untuk memberikan data dasar yang
menggembirakan kesimpulan tentang masalah klien kepada seluruh anggota tim
kesehatan. Informasi menggambarkan diagnosa klien atau masalah sehingga perawat dapat secara langsung memilih rencana
perawatan yang paling sesuai dengan terapi keperawatan. Evaluasi keperawatan
mengkomunikasikan status klien, tingkat kemajuan dan keberhasilan dalam
pertemuan yang diharapkan merupakan suatu akhir dari perawatan.
Metode pencatatan yang efisien membantu perawat dalam
memenuhi tanggung jawabnya untuk men dokumentasikan secara efektif. Perawat
memerlukan pengetahuan tentang metode dokumentasi yang efisien dalam
melaksanakan pekerjaannya.
Dalam metode pencatatan terdapat
beberapa macam anatara lain :
A.
Source Oriented Medical Record ( Catatan Medis berorientasi pada sumber )
Metode ini disebut juga catatan
klien tradisional. Dalam catatan tradisional atau catatan yang berorientasi
pada sumber, setiap tim kesehatan atau departemen membuat pencatatan secara
terpisah. Sebagai contoh : Tim dokter mempunyai lembar permintaan dokter,
lembar riwayat medik, catatan perkembangan. Perawat menggunakan catatan perawat
dan tim kesehatan lain mempunyai lembar pencatatan masing-masing.
Pada macam pencatatan seperti ini,
informasi tentang suatu masalah penting didistribusikan melalui pencatatan. Contoh
: Jika seorang klien mengalami hemiplegi sebelah kiri maka data tentang masalah
ini harus ditemukan didalam catatan medik, pada catatan permintaan dokter (the
doctor order sheet), pada catatan perawat, catatan petugas fisioterapi dan
dalam catatan petugas sosial.
Catatan klien
yang berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen :
1. Admission Sheet
(lembar untuk setiap klien yang baru masukrumah sakit)
Pada umumnya terdiri dari data demografi, data tentang klien seperti :
nama, alamat, tanggal lahir, status perkawinan, diagnosa saat ini.
2. Physicion order
sheet (lembar permintaan dokter)
Lembar permintaan dokter berisi catatan tentang order. Dokter diharapkan
menulis tanggal permintaan order, mencantumkan tanda tangannya.Ketika dokter
menyampaikan order melalui telpun maka order tersebut dicatat pada lembar
permintaan (physician order sheet) oleh petugas yang menerima telpun kemudian
ditanda tangani dan diberi tanda “order melalui telpun” Seringkali dokter
diminta untuk menanda tangani order
telpun tersebut dalam waktu 24 sampai dengan 48 jam setelah telpun tersebut
diterima.
3. Medical history
sheet (lembar riwayat medis)
Lembar riwayat medis : riwayat kesehatan klien yang dicatat oleh
dokter. Dokter dapat juga mengguanakan lembar ini untuk menulis catatan
perkembangan klien dan rencana yang akan datang.
4. Catatan perawat
Catatan perawat : suatu catatan perawat mengenai hasil pengkajian klien,
identifikasi diagnosa keperawatan, intervensi dan evaluasi.
5. Catatan dan
laporan khusus . Meliputi catatan konsultasi dari dokter spesialis, hasil
laboratorium, laporan operasi, catatan anestesi dan catatan petugas sosial.
Ditambah lembar khusus lembar berlajur mengenai grafik tanda-tanda vital,
intake dan out put dan obat-obat yang diberikan/pengobatan.
B.
Problem Oriented Medical Record (POMR)
POMR adalah metode dokumentasi yang ditekankan pada
masalah klien. Metode yang berhubungan dengan proses keperawatan dan memudahkan
komunikasi tentang kebutuhan klien (Cawlinski, Rasmussen 1984). Data
diorganisasikan oleh masalah atau diagnosa. Catatan narasi memasukkan
pengkajian, rencana, intervensi dan evaluasi informasi yang spesifik untuk
status keshatan klien. Setiap anggota
tim kesehatan memberikan daftar tunggal yang mengidentifikasikan masalah klien.
Dengan POMR, masalah klien sudah dikenali dan ditempatkan, data mudah
dikoordinsikan dan secara disiplin mencatat catatan kemajuan dalam betuk yang
sama.
Keuntungan POMR
·
Menekankan pada klien dan masalah-masalahnya
·
Meningkatkan efisiensi dalam memperoleh data klien
dari semua pemberi perawatan.
·
Memberi perhatian pada persepsi klien terhadap
masalahnya.
·
Membutuhkan evaluasi berkelanjutan dan perbaikan
rencana perawatan,
·
Memberi perawatan yang berkelanjutan antara anggota
tim perawatan kesehatan.
·
Meningkatkan komunikasi efektif antara anggota tim
perawatan kesehatan.
·
Memberikan informasi yang mudah dibaca dalam bentuk
kronologis.
·
Memberi dorongan kepada perawat untuk menggunakan
proses keperawatan.
POMR terdiri dari empat
komponen dasar, yaitu :
1.
Data dasar
Terdiri dari seluruh informasi pengkajian yang berharga
yang berhubungan dengan klien. Contohnya : pemeriksaan fisik oleh dokter dan
riwayat penyakit, riwayat dan pengkajian keperawatan, pengkajian diet, laporan
laboratorium dan hasil radiologi. Data dasar dibuat untuk mengidentifikasikan
masalah klien dan rencana perawatan. Data dasr akan tetap aktif dan berubah
dengan perbaikan sehingga data baru akan program rumah sakit atau kunjungan
klinik dan menjamin kelanjutan perawatan.
2.
Daftar Masalah (Problem List)
·
Dibuat setelah menganalisa data dasar dan
mengidentifikasi masalah.
·
Didata secara kronologis sesuai dengan tanggal
diidentifikasi (bukanberdasarkan prioritas)
·
Masalah meliputi kebutuhan fisiologi, psikologis,
sosial kultural, spiritual, perkembangan dan lingkungan klien.
·
Hindari mendaftar masalah-masalah yang samar-samar
atau tidak didukung oleh data.
·
Dalam diagnosa keperawatan, masalah dapat meliputi
tanda-tanda, gejala atau sindrom.
·
Diisi di depan catatan klien dalam bentuk tabel yang
terorganisir.
·
Masalah baru ditanbahkan pada saat teridentifikasi,
setelah masalah di selesaikan, catat tanggalnya dan dibuat garis melalui
masalah dan nomornya.
3. Rencana
Asuhan (care plan)
Dokter maupun
perawat menangani masalah yang manjadi tanggung jawab masing-masing. Rencana
kemudian disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat akan
dapat mengembangkan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan pasien akan
keperawatan. Dengan cara menangani masalah pasien menurut urutan prioritas akan
dapat mengurangi kemungkinan timbulnya frustasi serta penderitaan pasien,
maupun penghematan waktu dalam memberikan asuhan sebab lebih efisien
pelaksanaannya. Rencana ini berisi diagnosa, terapi, edukasi atau berisi
ketiganya.
4. Catatan
perkembangan pasien (progress notes)
Semua catatan
yang berhubungan dengan keadaan pasien serta perkembangannya selama dalam
asuhan perawatan, dicatat secara teratur tindakan atau asuhan yag telah
dilakukan terhadap pasien yang bersangkutan secara langsung dan akurat. Pada
umumnya catatan ini terdiri tiga macam/bentuk pencatatan, yaitu:
·
Catatan secara
berkesinambungan (Flow sheet) catatan ini digunakan bilamana keadaan pasien
berubah-ubah secara cepat. Juga dipakai untuk mencatat hasil observasi,
tanda-tanda vital secara umum, catatan obat-obatan, catatan intake/output
cairan, catatan dibuat untuk keperluan dokumentasi dan tidak dibuat secara
uraian.
·
Catatan secara
Uraian ( narativ Notes) Memberikan gambaran secara uraian mengenai keadaan
pasien mulai dari waktu pengkajian pertama serta semua yang akan dilakukan
terhadap pasien. Setiap pencatatan mencakup data/imformasi tentang:
1. Data subyektif:
semua data yang dikemukakan pasien. (S)
2.
Data obyektif: semua data yang dilihat oleh
pemeriksa.(O)
3.
Hasil pengkajian dari data tersebut diatas,
merupakan pernyataan tentang status diagnosa/masalah. (A)
4.
Rencana tindakan yang akan diambil sesuai dengan
pengkajian. (P)
5. Tindakan yang
akan dilakukan atau yang telah dilakukan. (I)
6. Evaluasi/penilaian
hasil tindakan. (E)
7.
Revisi dilakukan bila ternyata tujuan tidak tercapai
(R)
Catatan
menunjukkan juga tindakan yang segera diambil dan tindakan yang kemudian akan
diambil. Penyuluhan yang telah dilakukan terhadap pasien penting pula dicatat.
Tiap permasalahan yang dikemukakan diberi nomor menurut daftar masalah serta
sebutan dari masalahnya
·
Catatan setelah
sembuh/akan pulang ( discharge notes).
Pada waktu pasien
telah dinyatakan sembuh atau akan pulang, dokter maupun perawat membuat
kesimpulan dari semua hasil asuhan masing-masing. Dokter membuat kesimpulan
dari semua catatan mediknya dan perawat bertanggung jawab untuk membuat
kesimpulan tentang asuhan keperawatan yang diberikan pasien selama dirawat.
Selain keadaan , permasalahannya juga dicantumkan pula tindak lanjut yang
diperlukan (follow up).
Hal-hal yang
tercakup dalam discharge note dan reveral summary meliputi :
·
Beberapa aktivitas yang berhubungan dengan masalah
kesehatan
·
Obat-obatan yang tepat/dianjurkan
·
Pengobatan/perawatan yang tepat dan masih perlu
diteruskan
·
Kebiasaan makan dan tidur
·
Kemampuan merawat diri
·
Gaya hidup
·
Agama yang dianut/kepercayaan
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon