LAPORAN
PENDAHULUAN DENGAN
KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN COMSER (COR)
I. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Komusio Serebri (Gegar Otak) merupakan bentuk trauma kapasitas
ringan, dimana terjadi pingsan (kurang dari 10 menit). Gejala-gejala lain
mungkin termasuk noda-noda didepan mata dan pusing. Komusio Serebri tidak
meninggalkan gejala sisa atau menyebabkan kerusakan struktur otak. Komusio
Cerebri ini bisa sampai dengan kontusio serebri.( Lab / UPF Ilmu Bedah RSUD Dr.
Soetomo , 1994 ).
Dimana kontusio serebri merupakan
perdarahan kecil (plechia) pada jaringan pembuluh darah otak akibat pecahnya
pembuluh darah kapiler. Hal ini bersama-sama rusaknya jaringan saraf/otot yang
akan menimbulkan oedema jaringan otak didaerah sekitarnya.
Bila daerah yang mengalami oedema
otak tekanan intra kranial. Tekanan yang tinggi pada intra kranial dapat
mengakibatkan herniasi serebri yang mengakibatkan penekanan batang otak. Bila
oedema mengenai batang otak akan menyebabkan fatal.
B.
Etiologi
Trauma langsung yang menyebabkan komser (geger otak) pada titik
terjadinya trauma itu misalnya jatuh dari mobil dan kepala terbentuk aspal.
Klasifikasi
Cedera kepala dapat
diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi cedera.
1. Mekanisme
: berdasarkan adanya penetrasi duramater
w Trauma tumpul : Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
Kecepatan rendah (jatuh terpukul)
w Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)
2. Keparahan Cedera
w Ringan : Skala koma
Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) 14-15
w Sedang : GCS 9-13
w Berat : GCS 3-8
3. Morfologi
w Fraktur tengkorak : Kranium
linier/stelatum; depresi/non depresi; terbuka/tertutup basis dengan/tanpa
kelumpuhan nervus VII
w Lesi intrakranial : fokal:
epidural, subdural, intraserebral
Difus:
konkusi ringan, konkusi klasik, cedera
aksonal difus
C. Patofisiologi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D. Manifestasi Klinis
Gejala pada komusio cerebri biasanya adalah
-
sakit
kepala.
-
Bingung.
-
Muntah.
-
Takipneu
/ dispenu.
-
wajah
tidak simetris.
-
Lemah.
-
Paralise.
-
Hemiparese.
-
Luka
di kepala.
-
Akumulasi.
-
Spontan
pada saluran nafas.
-
Adanya
cairan dari hidung dan telinga.
-
Kejang.
E. Komplikasi
1.
Odema jaringan otak.
Kontusio serebri merupakan perdarahan kecil (plechia)
pada jaringan pembuluh darah otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal
ini bersama-sama rusaknya jaringan saraf/otot.
2.
Herniasi cerebri.
Tekanan yang tinggi pada intra kranial.
3.
Meningitis.
F. Pemeriksaan dan diagnostik
1.
Pemeriksaan Fisik
a.
Makanan / cairan
Gejala : mual, muntah biasanya dikarenakan adanya alergi
terhadap makanan tertentu dan perubahan selera.
Tanda : muntah (proyektif) gangguan menelan (batuk, air
liur keluar, disfagia).
b.
Pernafasan
Tanda : perubahan pada pola nafas
baik irama, kedalaman maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal bunyi nafas
ronchi, wheezing, stridor dan adanya pernafasan cuping hidung.
c.
Eliminasi
Gejala : akan didapatkan retensi urine atau
inkontinensia urin atau alvi.
d.
Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi
yang berbeda, biasanya lama.
Tanda : wajah menyeringai, respon
menarik pada rangsangan nyeri dengan beban. Gelisah tidak bisa istirahat
merintih.
e.
Neuro sensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara vertigo,
sinkope, tinitus.
Tanda : kadang didapatkan kaku kuduk dan adanya hemi
parase, terjadi invoiantes (tak disadari) kejang dan ataksia.
f.
Sirkulasi
Gejala : -
Perubahan tekanan darah.
- Perubahan frekwensi
jantung (bradikardi takikardi) perubahan
akral tergantung nadi dan suhu.
g.
Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : fraktur / aisorasi, gangguan pengelihatan.
h.
Keamanan.
Gejala : trauma baru / trauma kecelakaan.
i.
Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku / kepribadian.
Tanda : cemas, mudah tersinggung, bingung, dan
lain-lain.
2.
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang
dilakukan dalam menegakkan diagnosa medis adalah :
-
X ray tengkorak
-
CT scan
-
Angiografi
-
MRI
-
Fungsi lumbal CSS
-
GDA
G. Penatalaksanaan
v Pemberian analgetika
v Pengobatan anti odema dengan larutan hipertonis yaitu Manilo 20 %
atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
v Anti biotik yang mengandung barier darah otak (penisilin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan aetrodozok
v Makanan atau cairan pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak
dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus detrose 5 %, aninofosin, aminofel
(18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan
makanan lunak.
(Lab / UPF Ilmu bedah
Dr soetomo, 1994)
II.
ASUHAN KEPERAWATAN
A.
PENGKAJIAN
1.
Identifikasi pasien dan
keluarga (penanggung jawab) nama, umur, jenis kelmain, pendidikan, agama, suku
bangsa, status perkawinan, alamat.
2.
Keluhan utama
Pasien dengan COR ditandai dengan sakit kepala, bingung,
muntah, pusing, lemah, takipneu /dispneu kejang, adanya cairan dari hidung dan
telingga, pingsan (kurang dari 10 menit).
3.
Riwayat kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sekarang
Pada umumnya pasien dengan komusio cerebri
datang ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran tapi tidak begitu turun.
Karena biasa tidak ditemukan perubahan neurologis yang serius dan biasanya juga
datang dengan keadaan bingung, muntah, dispneu/takipneu, sakit kepala,
akumulasi spontan pada saluran nafas, adanya cairan dari hidung dan telinga
serta adanya kejang.
b.
Riwayat kesehatan terdahulu
Riwayat kesehatan terdahulu haruslah
diketahui dengan baik yang berhubungan dengan penyakit persarafan maupun
penyakit sistemik lain.
c.
Riwayat kesehatan keluarga
Dalam riwayat kesehatan keluarga apakah ada salah satu
dari anggota keluarga menderita penyakit yang sama atau mempunyai penyakit
menular kronik dan herediner.
d.
Riwayat psikososial
Riwayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologis
kx dengan timbul gejala-gejala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap
penyakitnya.
e.
Pola-pola fungsi kesehatan.
1.
Pola persepsi dan tatalaksana
hidup sehat
Meliputi: kebiasaan mengkomsumsi obat-obatan ,tipe
pemakaian, alergi terhadap obat, dan makanan .
2.
Pola nutris dan metabolisme
Meliputi : kebiasaan makan dan minum
banyaknya porsi makan alegi terhadap jenis makanan tertentu atau tidak.
3.
Pola eliminasi
Meliputi : kebiasaan eliminasi :
warna, konsistensi, dan bau baik sebelum masuk rumah sakit atau saat masuk
rumah sakit.
4.
Pola istirahat dan tidur
Meliputi : lama tidur klien sebelum
masuk rumah sakit dan saat masuk rumah sakit serta gangguan waktu tidur.
5.
Pola aktivitas dan latihan.
Meliputi : kebiasaan klien dirumah dan
dirumah sakit serta lamanya aktivitas.
6.
Pola persepsi dan konsep diri
Meliputi : body image, self esteen,
kekacauaan identitas dan depersonalisasi.
7.
Pola sensori dan kognitif
Daya pengelihatan, pendengaran,
penciuman, perabaan, dan kognitif klien baik atau tidak.
8.
Pola reproduksi sexual
Meliputi : hubungan klien dengan
pasangan dan sudah mempunyai anak apa belum.
9.
Pola hubungan peran
Meliputi : hubungan klien dengan teman
atau relasi kerja, masyarakat dan keluarga.
10.
Pola penanggulangan stress
Meliputi : penyebab stress, koping
terhadap stress, adaptasi terhadap stress, pertahanan diri terhadap stress dan
pemecahan masalah.
11.
Pola tata nilai dan kepercayaan
Meliputi : agama, keyakinan serta ritualisasi.
B.
MASALAH DAN DIAGNOSA YANG
MUNCUL
1.
Potensial terjadinya
peningkatan tekanan intra kranial b/d adanya proses desak akibat penumpukan
cairan didalam otak
2.
Nyeri pada kepala b/d
peningkatan TIK
3.
Potensial terjadinya pemenuhan
nutrisi dari kebutuhan b/d perubahan kemampuan untuk menerima makanan
4.
Gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit b/d penurunan produksi anti diuretik hormon (ADH) akibat
terfiksasinya hipotalamus
5.
Gangguan pemenuhan kebutuhan
istirahat b/d nyeri yang dirasakan.
C.
INTERVENSI
Diagnosa I
Tujuan : Tekanan intra
kranial kembali normal
K.H : - Kesadaran baik, GCS : 456
-
Pupil ¹ membesar, isokor
-
Tanda-tanda vital normal
1.
Kaji status neurologis yang
berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK terutama GCS
Rasionalisasi : Dapat diketemukan
secara dini adanya tanda-tanda peningkatan TIK sehingga dapat menentukan arah
tindakan selanjutnya.
2.
Monitor tanda-tanda vital .
Rasionalisasi : Dapat
mendeteksi secara dini adanya tanda-tanda peningkatan TIK.
3.
Monitor asupan dan pengeluaran
setiap 8 jam sekali.
Rasionalisasi : Untuk mencegah kelebihan cairan yang
dapat menambah odema serebri sehingga terjadinya peningkatan TIK.
4.
Kolaborasi dengan Tim medis
dalam pemberian obat-obatan anti odema seperti manitol, gliserol dan lasix.
Rasionalisasi : Obat-obatan tersebut berguna untuk
menarik cairan dari intra seluler ke extra seluler.
Diagnosa 2
Tujuan : Nyeri dapat berkurang
hilang.
K.H : - Nyeri kepala berkurang/hilang.
-
Pasien tenang, tidak gelisah.
-
Pasien dapat istirahat dengan
tenang.
Intrevensi :
1.
Kaji mengenai lokasi,
intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan keluhan-keluhan pasien
Rasionalisasi : Untuk memudahkan
membuat intervensi
2.
Ajarkan latihan teknik
relaksasi seperti latihan nafas dalam dan relaksasi otot-otot
Rasionalisasi : Dapat mengurangi ketegangan saraf
sehingga pasien merasa lebih rileks dan dapat mengurangi nyeri kepala
3.
Kurangi stimulus yang tidak
menyenangkan dari luar dan berikan tindakan yang menyenangkan pasien seperti
massage di daerah punggung, kaki dan lain-lain
Rasionalisasi : Respon yang tidak menyenangkan menambah
ketegangan saraf dan dapat mengalihkan rangsangan terhadap nyeri
4.
Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat-obatan analgetik
Rasionalisasi : Obat analgetik untuk meningkatkan
rangsangan nyeri dan dapat mengurangi/menghilangkan rasa nyeri.
Diagnosa 3
Tujuan : Kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan cukup.
K.H : - BB pasien
normal.
-
Tanda-tanda malnutrisi ada.
-
Nilai-nilai hasil laboratorium
normal.
-
Turgor kulit normal.
-
Nafsu makan bertambah.
-
Porsi makan terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan.
·
Protein total 6 – 8 gr %
·
Albumin 3,5 – 5,3 gr %
·
Globulin 1,8 – 3,6 gr %
·
Hb tidak kurang dari 10 gr %
Intervensi :
1.
Kaji kemampuan mengunyah,
menelan, reflek batuk dan cara pengeluaran sekrel
Rasionalisasi : Dapat menentukan pilihan cara pemberian
makanan karena pasien harus dilindungi dari bahaya aspirasi
2.
Timbang berat badan
Rasionalisasi : Penimbangan berat badan dapat mendeteksi
perkembangan BB
3.
Berikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering baik melalui NGT maupun oral
Rasionalisasi : Memudahkan proses pencernaan dan
toleransi pasien terhadap nutrisi
4.
Lakukan kolaborasi dengan
tenaga kesehatan (analis) untuk pemeriksaan protein total, globulin, albumin
dan Hb
Rasionalisasi : Mengidentifikasi nutrisi, fungsi organ
dan respon nutrisi serta menentukan hiperalimentasi
Diagnosa 4
Tujuan : Cairan elektolit
tubuh seimbang
K.H : - Asupan dan
haluaran seimbang
-
Turgor kulit baik
-
Nilai elektrolit tubuh normal
Intervensi :
1.
Monitor asupan dan haluaran
setiap 8 jam sekali dan timbang BB setiap hari dilakukan
Rasionalisasi : Monitor asupan dan pengeluaran untuk
mendeteksi timbulnya tanda-tanda kelebihan/kekurangan cairan yang dapat
dibuktikan pula dengan penimbangan berat badan
2.
Berikan cairan setiap hari
tidak boleh lebih dari 2000 cc
Rasionalisasi : Berguna untuk menghindari peningkatan
cairan di ruang ekstra seluler yang dapat menambah odema otak
3.
Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian lasix
Rasionalisasi : Lasix dapat membantu
meningkatkan ekskresi urine
4.
Kolaborasi dengan tenaga analis
untuk pemeriksaan kadar elektrolit
Rasionalisasi : Untuk mengetahui perubahan-perubahan
yang terjadi, maka perlu pemeriksaan elektrolit setiap hari.
Diagnosa 5
Tujuan : Kebutuhan istirahat terpenuhi.
K.H : Wajah pasien
tampak cerah
Intervensi :
1.
Ciptakan lingkungan pasien yang
tenang dan nyaman.
Rasionalisasi : Dengan lingkungan yang nyaman dan tenang
dapat membantu untuk istirahat yang nyaman.
2.
Berikan posisi senyaman
mungkin.
Rasionalisasi : Untuk menghindari terjadinya cidera.
3.
Berikan teknik relaksasi
sebelum tidur.
Rasionalisasi : Dengan teknik relaksasi otot-otot akan
kendur dan otot dapat beristirahat.
4.
Berikan kesempatan pada pasien
untuk melakukan kebiasaan-kebiasaan yang mereka lakukan.
Rasionalisasi : Agar istiahat dapat lebih tenang dan
nyaman.
D.
IMPLEMENTASI
Penjelasan merupakan pengolahan dan perwujudan dan
rencana tindakan meliputi beberapa bagian yaitu validasi, rencana keperawatan
memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan data (Lismidar, 1990).
E.
EVALUASI
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dari
rencana tindakan dari masalah kesehatan kx dengan tujuan yang telah di tetapkan
di lakukan dengan cara kesinambungan dengan melibatkan kx dan kesehatan lainya
(Efendi, 1995).
DAFTAR PUSTAKA
1.
Diane
(Boughnan dan Joann C. Hockely, Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta. 1996)
2.
Doenges
Marilyn E. Rencana Asuhan Keperawatan.
EGC. Jakarta.
2000.
3.
Pedoman
Diagnosis dan Terapi. Lab / UPF Ilmu
bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.
1994.
4.
Pedoman Standar
Asuhan Keperawata Depkes RI
tahun 1994.
LAPORAN
PENDAHULUAN
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN KASUS
CIDERA
OTAK RINGAN (COR) DI RUANG BEDAH A
RUMAH SAKIT Dr.
SOETOMO SURABAYA
Oleh :
SRI NASTITI UTAMI
02.110.064
AKADEMI
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SURABAYA
2005
ConversionConversion EmoticonEmoticon