LAPORAN PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Laporan Kasus
ASUHAN
KEPERAWATAN TN. RAMLI DENGAN HIPERTENSI DAN SKA
DI
RUANG KARDIOLOGI RSDS SURABAYA
TANGGAL 19 – 23 NOPEMBER 2001
|
|
||||
Pengkajian
I.
Biodata.
A.
Identitas pasien.
1.
Nama : Tn. Ramli (Laki-laki, 65
tahun).
2.
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.
3.
Agama : Islam
4.
Status perkawinan : Kawin
5.
Pendidikan/pekerjaan :
SMA/pensiunan PNS
6.
Bahasa yang digunakan : Jawa
dan Indonesia
7.
Alamat : Simo Gunung Kramat Lor
III/5 Surabaya
8.
Kiriman dari : datang sendiri
B.
Penanggung jawab pasien :
Pasien sendiri sebagai penanggung jawab.
II.
Alasan masuk rumah sakit
A.
Alasan dirawat : nyeri dada
sejak 3 minggu yang lalu. Terasa panas, nyeri menjalar ke lengan kiri dan
punggung atas.
B.
Keluhan utama : pasien mengeluh
badan terasa lemah, cepat lelah dan kadang-kadang pusing.
III.
Riwayat kesehatan
A.
Riwayat kesehatan sebelum sakit
ini : pasien pernah menderita tekanan darah tinggi, menurut pasien penyebabnya
tidak diketahui, pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit, riwayat alergi
seperti obat dan makanan tidak ada.
B.
Riwayat kesehatan sekarang :
pasien merasa nyeri dada, terasa panas yang menjalar ke lengan kiri dan
punggung atas sejak 3 minggu yang lalu. Sedangkan batuk dirasakan sejak 2
minggu yang lalu. Karena nyeri yang tidak bisa ditahan oleh keluarga dibawa ke
rumah sakit.
C.
Riwayat kesehatan keluarga :
orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang
menderita penyakit keturunan.
Genogram : |
IV.
Informasi khusus
A.
Masa balita : tidak dikaji
B.
Klien wanita : tidak dikaji
V.
Aktivitas hidup sehari – hari :
|
Aktivitas
sehari-hari
|
Pre-masuk
rumah sakit
|
Di
rumah sakit
|
|
A.
Makan
dan minum
1.
Nutrisi
2.
Minum
|
Pola makan 3 kali/hari, tidak ada makanan pantangan.
Minum air putih 6-8 gelas sehari, kadang-kadang
minum kopi.
|
Pola makan 3 kali/hari, diet TKTPRG
Minum air putih 4-6 gelas, kadang minum susu yang
disiapkan.
|
|
B.
Eliminasi
|
BAB dan BAK tidak ada kelainan. Kadang keringat
dingin.
|
BAB dan BAK tidak ada kelainan.
|
|
C. Istirahat
dan tidur
|
Pasien istirahat jam 13.00-14.30 dan tidur malam
22.00-05.30
|
Pasien istirahat di tempat tidur saja. Tidur kalau
merasa mengantuk. Kadang kesulitan tidur kalau lingkungan berisik.
|
|
D. Aktivitas
|
Pasien pensiunan PNS, saat ini hanya di rumah saja.
Kegiatan sehari-hari yaitu menyiram bunga menunggu wartel dan menggendong
cucunya.
|
Pasien mengatakan ia hanya duduk saja karena lemah,
tetapi jika ke kamar mandi ia merasa cepat lelah.
|
|
E. Kebersihan
diri
|
Mandi 2 kali sehari, menggosok gigi dilakukan
setelah mandi dan makan.
|
Dilakukan di kamar mandi namun hanya sebentar karena
merasa lemah dan cepat lelah.
|
|
F. Rekreasi
|
Pasien senang mendngar radio dan menonton televise.
|
Tidak bisa dilakukan.
|
VI.
Psikososial
A.
Psikologis : persepsi pasien
terhadap penyakitnya yaitu bahwa ia tidak belum mengetahui tentang pembatasan
diet, pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut. Konsep diri : tidak
dirasakan sebagai suatu masalah pada konsep dirinya. Keadaan emosi : pasien
pasrah pada keadaan yang dideritanya
sekarang ini. Mekanisme koping adalah berdoa.
B.
Sosial : hubungan antar anggota
keluarga (istri dan anak-anaknya) harmonis dimana isteri dengan setia menunggu
pasien dan kadag anak-anak datang menjenguk pasien di rumah sakit.
C.
Spiritual : di rumah ibadah
dengan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien berdoa dalam hati.
Keyakinan tentang kesehatan sekarang ini adalah bahwa ia mengharapkan agar
cepat sembuh selain dengan mengikuti program terapi juga berdoa.
VII.
Pemeriksaan fisik
A.
Keadaan umum : pasien nampak
sakit sedang, lemah. Kesadaran kompos mentis, golongan darah O, GCS :
4-5-6, T 150/90 mmHg, N 88 x/menit, S 374
0C, RR 12 X/menit.
B.
Head to toe :
1.
Kepala
Bentuk dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2.
Rambut
Rambut lurus dan sebagian besar berwarna putih serta
nampak bersih.
3.
Mata (penglihatan)
Ketajaman penglihatan normal, konjungtiva anemis, pupil
isokor, refleks cahaya positif, menggunakan alat bantu kacamata.
4.
Hidung (penciuman)
Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum,
epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.
5.
Telinga (pendengaran)
Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan,
pemakaian alat Bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman
pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6.
Mulut dan gigi
Tidak ada bau mulu perdarahan dan peradangan. Gigi depan
tanggal 2. Ada karang gigi/karies. Lidah bersih dan tidak hiperemik serta tidak
ada peradangan pada faring.
7.
Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba,
tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8.
Thoraks
Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal.
Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada
murmur.
9.
Abdomen.
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak
membesar, perkusi buni redup, bising usus 12 X/menit.
10.
Repoduksi
Tidak dikaji.
11.
Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot
ekstremitas atas 4-4 dan ekstremitas bawah 4-4.
12.
Integumen.
Kulit keriput, pucat.
VIII.
Pemeriksaan penunjang
A.
Laboratorium :
Pemeriksaan darah tanggal 19-11-2001 : Hb 7,0 g/dl.
Tanggal 20-11-2001 : serum iron 46,0 u9/dl (59-158) ;
TIBC 3759 u9/dl (300-400) ; IBC latent
329 u9/dl ; saturasi iron 12,2 % (20-35)
B.
Radiologi :
C.
EKG/USG/IVP :
D.
Endoskopi :
Analisa data
|
Data pendukung
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
1. Subyektif :
Pasien mengatakan badan lemah, cepat
lelah kalau ke kamar mandi
Obyektif :
Keadaan umum lemah, sakit sedang,
konjungtiva anemis, membrane mukosa kering, pucat, serum iron 46,0 u9/dl
(59-158) ; TIBC 3759 u9/dl (300-400) ; IBC latent 329 u9/dl ; saturasi iron 12,2 % (20-35) ;
Hb 7,0 g/dl.
2. Subyektif :
Pasien mengatakan belum mengerti tentang
pembatasan diet, pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut
Obyektif :
Bertanya mengenai diet, meminta
ifnromasi, pendidikan SMA,
|
Aktivitas intolerans
Kurang pengetahuan tentang kondisi,
pengobatan, factor resiko dan perawatan lanjutan
|
Kelemahan secara umum
Keterbatasan kognitif
|
Diagnosa Keperawatan
(berdasarkan prioritas)
1.
Aktivitas intolerans
berhubungan dengan kelemahan secara umum.
2.
Kurang pengetahuan tentang
kondisi, pengobatan, factor resiko dan perawatan lanjut berhubungan dengan
keterbatasan koginitf.
Rencana Keperawatan
|
Diagnosa Keperawatan
|
Perencanaan Keperawatan
|
||
|
Tujuan dan criteria hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
|
Aktivitas
intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umum
|
Pasien berpartisipasi dalam aktivitas yan
diinginkan, melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang diukur
selama perawatan, tidak anemis, membrane mukosa lembab, Hb 11-14 gr/dl.
|
1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas,
nyeri dada, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaporesis, pusing atau
pingsan.
2. Anjurkan pasien tentang teknik
penghematan energi misalnya menggunakan kursi saat mandi, melakukan aktivitas
dengan perlahan.
3. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas
/ perawatan diri bertahap jika dapat toleransi
4. Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam
memilih periode aktivitas.
5. Berikan SDM packed (PRC) sesuai indikasi
dan awasi ketat untuk komplikasi transfusi.
|
Mnyebutkan parameter
membantu dalam mengkaji respon fisiolgis terhadap stress aktivitas dan bila
ada mrupakan indicator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat
aktivitas
Teknik menghemat energi
mengurangi penggunaan energi, juga membantu keseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
Kemajuan aktivitas bertahap
mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberi bantuan hanya sebatas
kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas
Meningkatkan toleransi
terhadap kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan
Meningkatkan jumlah sel
pembawa oksigen, memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko.
|
|
|
|
|
|
|
Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan,
factor resiko dan perawatan lanjut berhubungan dengan keterbatasan koginitf.
|
Setelah 3 kali pertemuan pasien dan keluarga mampu
mengenal dan mengerti tentang kondisi, pengobatan, factor resiko dan
perawatan lanjut
|
1. Tetapkan dan nyatakan batas tekanan darah
normal. Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah,
ginjal dan otak.
2. Bantu pasien mengidentifikasi factor resiko
jantung yang dapat berubah.
3. Jelaskan tentang obat yang diresepkan
bersamaan dengan rasional, dosis, efek samping yang diperkirakan dan efek
yang merugikan.
4. Anjurkan untuk peningkatan masukan
makanan/cairan tinggi kalium dan minuman yang mengandung tinggi kalori.
5. Dorong pasien untuk membuat program
olahraga sndiri seperti aerobic. Tekankan pentingna menghindari aktivitas
isometric.
|
Memberikan dasar untuk
pemahaman tentang peningkatan tekanan darah dan mengklarifikasi istilah medis
yang sering digunakan
Factor resiko ini telah
menunjukkan hubungan dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskuler
Meningkatkan kerjasama
dengan regimen pengobatan jangka panjang.
Diuretic dapat menurunkan
kadar kalium. Penggantian diet lebih baik daripadaa obat dan ini untuk
memperbaiki kekurangan.
Membantu menurunkan tekanan
darah, aerobic juga membantu menguatkan system kardiovaskuler. Latiahn
isometric dapat meningkatkan kadar katekolamin serum, akan lebih meningkatkan
tekanan darah.
|
Pelaksanaan dan Evaluasi
Keperawatan
|
Diagnosa
kep.
|
Hari/tanggal
(jam)
|
Tindakan
keperawatan
|
Evaluasi
keperawatan
|
|
1.
|
Selasa, 20 – 11- 2001
16.15
19.30
|
Mengganti PRC
yang habis dengan RL
Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas, nyeri
dada, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaporesis, pusing atau
pingsan.
Mengnjurkan pasien tentang teknik penghematan energi
misalnya menggunakan kursi saat mandi, melakukan aktivitas dengan perlahan.
Mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih
periode aktivitas.
|
Jam 20.30
S : mengatakan masih lemah,
cepat lelah kalau ke kamar mandi
O:
konjungtiva anemis, pucat, membrane
mukosa kering,
A : masalah
belum teratasi
P: tindakan
keperawatan dipertahankan
|
|
2.
|
18.00
|
Memberitahukan kepada pasien batas tekanan darah
normal dan hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan
otak.
Mengidentifikasi bersama pasien faktor resiko
jantung yang dapat berubah.
Menjelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan
dengan rasional, dosis, efek samping yang diperkirakan dan efek yang merugikan
seperti captopril, asenolal, Hct, ISDN, ASA.
|
Jam 20.30
S : mengatakan hanya
memahami tentang factor resiko jantung dan batas normal tekanan darah dan
efeknya pada jantung, ginjal dan otak.
O:
menyebutkan batas tekanan darah norml dan efeknya pada ginjal dan otak
seperti gangguan kencing dan stroke.
A : belum
memahami obat yang diperolehnya
P: tindakan keperawatan dipertahankan
|
|
1.
|
Kamis, 22 – 11- 2001
15.30
|
Menanyakan respon pasien terhadap aktivitas,
keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan.
Mengingatkan kembali pasien tentang teknik
penghematan energi seperti menggunakan kursi saat mandi, melakukan aktivitas
dengan perlahan.
Mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih
periode aktivitas.
|
Jam 20.30
S : mengatakan lemah
berkurang, kalau ke kamar mandi tidak lelah.
O:
konjungtiva anemis, pucat, membrane
mukosa lembab, Hb 9 g/dl
A : pasien
mulai toleransi terhadap aktivitasnya.
P: tindakan keperawatan dipertahankan
|
|
2
|
17.30
|
Menjelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan
dengan rasional, dosis, efek samping yang diperkirakan dan efek yang
merugikan seperti captopril, asenolal, Hct, ISDN, ASA.
Menganjurkan untuk peningkatan masukan
makanan/cairan tinggi kalium seperti pisang, tomat dan jeruk dan minuman yang
mengandung tinggi kalori seperti susu.
Memberitahukan pasien untuk membuat program olahraga
sendiri seperti aerobic. Tekankan pentingnya mnghindari aktivitas isometric
seperti mengangkat beban yang berat.
|
Jam 20.30
S : mengatakan memahami
sedikit obat yang diperolehnya karena ada bebrapa obat yang didapatkannya,
mengatakan akan melakukan jalan kaki ringan bila pualng rumah, dan memahami
pentingnya makan dan minuman yang adekuat.
O:
menyebutkan batas tekanan darah normal, memahami yang dijelaskan perawat
A : masalah
teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan atau
dievaluasi saat pasien pulang
|
|
1.
|
Jumat, 23 – 11 – 2001
08.00
|
Menanyakan respon pasien terhadap aktivitas,
keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan.
Mengingatkan kembali pasien tentang teknik
penghematan energi.
|
Jam 09.30
S : mengatakan tidak lemah,
kalau ke kamar mandi tidak lelah.
O:
konjungtiva anemis, pucat berkurang,
membrane mukosa lembab,
A : pasien
toleransi terhadap aktivitasnya.
P: tindakan keperawatan dihentikan
|
|
2.
|
09.00
10.45
|
Memberikan pendidikan kesehatan pulang dengan
mengingatkan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh perawat
Pasien KRS (keluar rumah sakit)
|
Jam 09.45
S : mengatakan memahami apa
yang sudah dijelaskan
O:
menyebutkan batas tekanan darah normal, memahami yang dijelaskan perawat
A : masalah
teratasi
P: tindakan keperawatan dihentikan.
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon