ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn.P DENGAN
DECOMP. CORDIS FC IV DI RUANG RAWAT INAP KARDIO
RUMAH SAKIT UMUM Dr.
SOETOMO
SURABAYA
Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang
rawat inap kardio / senin, 8 Oktober 2001.
I.
Biodata
a.
Identitas klien:
1.
Nama : Tn. P
2.
Usia : 54 th
3.
Jenis kelamin : Laki-laki
4.
Suku/ bangsa : flores/ Indonesia
5.
Agama : Islam
6.
Status marital : Menikah
7.
Pendidikan/ pekerjaan : SLTA/ Swasta
8.
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
9.
Alamat : Surabaya
b.
Penanggung jawab klien
1.
Nama : Ny. S
2.
Hubungan dengan klien : Istri
3.
Umur : 50 th
4.
Pendidikan/ pekerjaan : SD/ -
5.
Alamat : Surabaya
II.
Alasan masuk rumah sakit
a.
Alasan di rawat:
Nyeri dada sebelah kiri dan sesak selama 1 hari ini ( 22/10/01). Klien
MRS pada tgl 23-10-2001.
b.
Keluhan utama:
1.
Pada saat di kaji klien
mengungkapkan sesak pada saat beristirahat dan dada terasa nyeri pada saat
bernafas sudah berkurang.
2.
Klien mengatakan bahwa rasa
nyeri di rasakan di dada kiri menyebar ke punggung dan tangan.
3.
Klien mengatakan bahwa saat ini
rasa sesak dan nyeri dada akan datang jika ia beraktivitas secara berlebihan.
III.
Riwayat kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sebelum sakit
ini
1.
Penyakit yang pernah di alami:
Hipertensi sejak + 1 th yang lalu dan DM 4 th.
2.
Penyebab penyakitnya : Merokok, diet yang
tidak seimbang.
3.
Pernah di rawat/ tempat : Pernah di Ruang kardio RSUD Dr.
Soetomo
4.
Tindakan yang dilakukan : Echo dan ECG
5.
Lamanya di rawat : + 20 hari
6.
Riwayat alergi obat/ makanan : -
b.
Riwayat kesehatan sekarang
Menurut Ny. S istri klien, klien mulai merasakan rasa
sesak dan dadanya terasa berat sejak + 2 hari yang lalu (sebelum MRS),
dan keadaan itu semakin memburuk karena klien mengatakan sesak yang di rasakan
semakin hebat sejak 1 hari sebelum MRS (22-10-2001), lalu oleh keluarga dibawa
ke RSUD Dr. Soetomo (IRD) pada malam hari sekitar pukul 23.00, lalu klien di
sarankan untuk rawat inap di ruang kardio.
c.
Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang
menderita penyakit keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung,
kencing manis dan ginjal.
|
Keterangan:
|
:
Perempuan
|
:
Meninggal
:
Tinggal dalam satu rumah.
IV.
Pola aktivitas hidup
sehari-hari
Aktivitas sehari-hari
|
Sebelum MRS
|
Di rumah sakit
|
A.
Makan & minum
1.
Nutrisi
a.
Pola makan
b.
Makanan yang disukai
c.
Makanan pantangan
|
3 x sehari bebas.
Sayur dan buah.
-
|
3 x sehari menu sesuai diet.
Sayur dan buah
Rendah garam.
|
Aktivitas sehari-hari
|
Sebelum MRS
|
Di rumah sakit
|
2.
Minum
a.
Jenis minuman
b.
Banyaknya/ 24 jam
c.
Minuman kesukaan
|
Air putih, teh
& kopi.
+ 8 gelas/ hari
teh & kopi.
|
Air putih
3 gelas/ 24 jam
air putih &
kacang hijau
|
B.
Eliminasi BAB & BAK
1.
BAB
a.
Frekwensi
b.
Banyaknya
c.
Warnanya
d.
Kelainan dan bau
2.
BAK
a.
Frekwensi
b.
Banyaknya
c.
Warnanya
d.
Kelainan dan bau
3.
Keringat
a.
Banyaknya
b.
Kelainan & bau
|
1x/ 2 hari.
Sedikit
Kuning
kecoklatan
Bau khas faeces
2x sehari
Sedikit
Kuning jernih
Khas urine
Cukupan
-
|
1x/ 2 hari
Sedikit
Coklat
Bau khas faeces
4 kali perhari
Cukupan
Kuning
Khas urine
Cukupan
-
|
C.
Istirahat tidur
1.
Istirahat
a.
Siang
2.
Tidur
a.
Siang
b.
Malam
c.
Kesulitan tidur
|
-
Tidak pernah
tidur siang
Pukul
24.00-05.30
Rasa sesak dan
nyeri dada.
|
Klien bed rest
13.00-14.00
22.00-05.00
-
|
Aktivitas sehari-hari
|
Sebelum MRS
|
Di rumah sakit
|
D.
Aktivitas
1.
Pekerjaan yang dilakukan tiap
hari
2.
Pernah bekerja
3.
Sedang bekerja
4.
Sebagai
5.
Jumlah jam kerja dalam 24 jam
|
Selama menderita
sakit pasien tidak bekerja
Ya, Swasta.
-
pekerja.
10 jam
|
Klien bed rest
dengan aktivitas yang terbatas karena sesak yang di alami.
|
E.
Kebersihan diri
1.
Mandi
2.
Gosok gigi
3.
Cuci rambut
4.
Potong kuku
5.
Hambatan untuk melakukan HP
|
2x/ hari
2x/ hari
3x/ seminggu
Kalau panjang
Sesak dan nyeri
dada
|
Seluruh kebutuhan HP terpenuhi dengan bantuan dari keluarga dan
petugas.
Rasa sesak yang
di alaminya
|
F.
Rekreasi
1.
Mendengarkan radio
2.
Menonton TV
3.
Olah raga
4.
Ke tempat hiburan
|
Jarang
Setiap sore bila
senggang
Kadang-kadang
-
|
Tidak pernah
Tidak
Tidak pernah
-
|
V.
Psikososial
a.
Psikososial
Klien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya saat
ini adalah akibat kebiasaan merokoknya pada waktu muda dulu. Klien tampak
sering berkomunikasi dengan teman
sebangsal.
b.
Spiritual
Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu
tetapi di rumah sakit tidak dilakukannya karena sesak jika beraktivitas.
VI.
Pemeriksaan fisik
a.
Keadaan Umum
Klien memakai iva cath pada tangan kanan, klien
menggunakan otot bantu nafas saat respirasi. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6,
nadi 100 x/mnt, respirasi 24 x/mnt, tensi 130/90 mmHg.
b.
Head to toe
1.
Kepala dan rambut:
Kepala simetris, rambut agak berombak, banyak yang
rontok.
2.
Penglihatan :
Sklera putih, konjungitva merah muda, pupil isokor,
reflek cahaya +/+, strabismus (-), klien menggunakan kaca mata.
3.
Hidung:
Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis,
polip (-).
4.
Telinga:
Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan.
5.
Mulut dan gigi:
Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris,
tidak ada stomatitis, ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada
faring.
6.
Leher:
Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular (JVP 7),
tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan.
7.
Thorax/ fungsi pernafasan:
Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan
dada sedikit mengembang, pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal
(+), pada auskultasi suara nafas vesikuler.
Suara jantung S1 dan S2 tunggal,
ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.
8.
Abdomen:
Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus
(+) lemah.
9.
Ektrimitas:
Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan seluruh
ekstrimitas dengan baik.
10.
Integumen :
Wajah tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh,
terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri.
VII.Pemeriksaan penunjang
-
Thorax foto: Kesimpulan: CTR 51
%.
-
ECG: Kesimpulan: PJK Old
Myocard Infarct anteroseptal
-
Echo: EF 50 % (FC IV)
-
Hasil Blood Gas tgl 30/9/01: pH
7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2, Kalium 4,2; Natrium 142.
-
Hasil pemeriksaan lab tgl
1/10/01:
Hb 11,7; Leko 8,6; Thrombo 176; Srum Creatinin 2,61;SGOT
51
Masalah yang mungkin timbul antara lain
1.
Perubahan dalam kardiak output.
2.
Perubahan dalam perfusi
jaringan.
3.
Intoleransi aktivitas.
4.
Tidak efektifnya pola
pernafasan.
5.
Perubahan dalam volume cairan.
6.
Gangguan pertukaran gas.
7.
Kurangnya perawatan diri.
8.
Kurangnya pengetahuan.
ANALISA DATA
NO
|
DATA
|
MASALAH
|
ETIOLOGI
|
|
1.
|
S:
O:
|
Klien
mengungkapkan sesak saat ber-aktivitas..
-
Nadi 100 x/mnt.
-
Respirasi 24 x/mnt.
-
Hasil thorax foto: CTR 51 %.
-
Hasil Echo: EF 51 %
|
Penurunan kardiak output
(resiko)
|
Kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan mekanik
|
2.
|
S:
O:
|
-
Klien mengungkapkan segala
ke- butuhan dibantu oleh petugas dan keluarga.
-
Klien mengungkapkan bila ber-
aktivitas timbul rasa sesak.
-
Klien bed rest.
-
ADL dilakukan diatas tempat
tidur.
|
Defisit self care
|
Ketidak simbangan antara kebutuhan dan
suplai O2
|
3.
|
S:
O:
|
-
Klien mengungkapkan kakinya
tidak bengkak saat ini.
-
Tidak terdapat oedem pada
ekstrimitas.
-
Natrium 142, Kalium 4,62.
-
Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
-
Produksi urine cukupan.
-
Klien mendapatkan obat lasix.
|
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
(excess)
|
Peningkatan SVR di daerah perifer
Pengembalian cairan ke jantung menurun
Retensi cairan oleh jaringan
Oedem
|
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Resiko terjadinya Penurunan kardiak
output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.
2.
Resiko gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan.
3.
Defisit self care berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 yang
ditandai dengan klien mengungkapkan segala kebutuhan dibantu oleh petugas dan
keluarga, klien mengungkapkan bila beraktivitas rasa sesak bertambah, dada
terasa berat, klien bed rest.
RENCANA
DAN PELAKSANAAN
TGL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
8/10/01
|
Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan
kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.
|
Tidak terjadi penurunan kardiak output selama dalam perawatan,
dengan kriteria:
-
Klien mengungkapkan sesak
berkurang/ tidak sesak saat beraktivitas.
-
Respirasi dalam batas normal
20 x/mnt.
-
Nadi < 100 x/mnt.
-
Tensi dalam batas normal.
-
Wajah tidak pucat, sianosis.
|
1. Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa
berat atau sesak atau pusing.
2. Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
3. Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
4. Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien.
|
1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan
mengurangi kerja jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk.
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg.
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an, mengukur
tekanan darah, menanyakan keluhan klien tentang rasa sesak.
|
Tanggal 10/10/01
Klien pulang:
S: -
O: pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi
20 x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
|
TGL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
8/10/01
|
Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)
berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan
|
Tidak terjadi peningkatan retensi cairan dan elektrolit yang
berlebihan selama dalam perawatan dengan kriteria:
-
Klien mengungkapan tubuh
tidak ada yang bengkak.
-
Oedem (-).
-
Natrium dan Kalium da-lam
batas normal.
-
Produksi urine dalam batas
normal.
|
1. Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet
rendah garam
.
2. Berikan diet TKTPRG.
3. Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
4. Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem.
|
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan
instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin.
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk menghabis kan
makanan yang telah disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu,
menanyakan keluhan klien.
|
Tanggal 10/10/01
Klien pulang,
S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.
O: Tidak ada oedem.
A: masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
|
TGL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
8/01/01
|
Defisit self care ber- hubungan dengan ke- tidakseimbangan antara
suplai dan kebutuha O2 yang ditandai dengan klien mengungkapkan se-gala
kebutuhan dibantu oleh petugas dan keluarga klien mengungkapkan bi-la
beraktivitas rasa sesak bertambah, dada terasa berat, klien bed rest.
|
Klien mampu melakukan aktivitas secara bebas se-telah mendapat
perawatan 2 x 24 jam dengan kriteria:
-
Klien mengungkapkan sesak
berkurang saat melakukan aktivitas.
-
Klien mampu melaku-kan
aktivitas secara mandiri.
-
Klien mampu meme nuhi
kebutuhan dengan bantuan yang minimal.
|
1. Jelaskan pada klien tentang pe-nyebab dari aktivitas yang
ter-batas.
2. Anjurkan pada klien untuk me-lakukan aktivitas secara ber- tahap.
3. Bantu klien dalam melakukan aktivitas.
4. Observasi TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.
|
1. Menjelaskan pada klien pe- ningkatan aktivitas dapat mem-perhebat
rasa sesak.
2. Menganjurkan pada klien agar tidak melakukan aktivitas yang berat
terlebih dahulu.
3. Membantu memenuhi kebutuh- an klien.
4. Melakukan pengukuran tekanan darah, nadi dan respirasi se- belum
dan sesudah melakukan aktivitas.
|
Tanggal 10/10/01
Klien pulang
S: Pasien mengungkap kan sudah beraktivitas cukup tanpa ada sesak.
O: pasien nampak berjalan di dalam ruangan.
A: Masalah teratasi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
TGL
|
NO DP
|
SOAPIE
|
|
9/10/01
|
I
II
III
|
S:
O:
A:
P: I:
E:
S:
O:
A:
P: I:
E:
S:
O:
A:
P: |
Klien mengungkap sesak berkurang saat beraktivitas
-
Pernafasan 20 x/mnt.
-
Pola nafas normal.
-
KU baik.
-
Pasien tidak nampak pucat.
Masalah teratasi sebagian.
Rencana perawatan dilanjutkan.
-
Mengobservasi KU, TTV dan
keluhan klien.
-
Mengobservasi produksi urine.
Jam 19.30
-
Klien mengungkapkan tidak
sesak lagi, pernafasan 20 x/mnt, produksi urine cukupan.
-
Tensi 130/80 mmHg, nadi 92
x/mnt.
-
Ny. S mengatakan kaki Tn. P
Tidak bengkak selam di RS.
-
Oedem (-).
-
Intake cairan 2 gls.
-
Urine sedikit.
Masalah tidak terjadi.
Rencana perawatan dilanjutkan.
-
Menganjurkan klien untuk
mengurangi konsumsi garam.
-
Menghitung balance cairan.
-
Mengobservasi adanya oedem
dan TTV.
Jam 19.30
-
Tidak ada oedem, pasien
menghabiskan makan yang di hidang kan dengan diet rendah garam, produksi
urine + 450 cc.
-
Klien mengatakan sudah bisa
melakukan mandi di belakang.
-
Kebutuhan klien masih ada
yang dibantu oleh keluarga dan petugas.
Masalah teratasi.
Rencana dihentikan.
|
Penyuluhan yang di berikan pada saat
pasien pulang:
1.
Lakukan aktivitas secukupnya
dan beristirahat jika terasa sesak atau nyeri
2.
Minum obat secara teratur.
3.
Kurangi konsumsi garam dan
minuman.
4.
Kontrol dokter secara teratur.
5.
Bila sesak atau nyeri tidak
berkurang dengan istirahat segera bawa ke rumah sakit.
TGL
|
NO DP
|
SOAPIE
|
|
3/10/01
|
I
II
III
|
S:
O:
A:
P: I:
E:
S:
O:
A:
P: I:
E:
S:
O: A: P: I:
E:
|
Klien mengungkapkan masih terasa sesak.
-
Pernafasan 30 x/mnt.
-
Pola nafas cepat dan dangkal.
-
Menggunakan otot bantu
pernafasan.
-
Klien masih menggunakan O2
nasal 3 lt/mnt.
Masalah belum teratasi.
Rencana perawatan dilanjutkan.
-
Mengatur posisi setengah
duduk.
-
Mengobservasi TTV dan keluhan
klien.
Jam 13.30
-
Klien mengungkapkan sesak,
pernafasan 28 x/mnt, cepat dan dangkal.
-
Tn. Nmengungkapkan kaki masih
bengkak.
-
Oedem (+).
-
Intake cairan 3 gls.
-
Urine sedikit.
Masalah belum teratasi.
Rencana perawatan dilanjutkan.
-
Menganjurkan klien untuk
mengurangi konsumsi garam.
-
Menghitung balance cairan.
-
Mengobservasi oedem dan TTV.
-
Jam 13.30 kaki dan tangan
masih oedem.
-
-
Kebutuhan klien masih dibantu
oleh keluarga dan petugas.
Masalah belum teratasi.
Rencana dilanjutkan.
-
Membantu memenuhi kebutuhan
klien.
Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
|
TGL
|
NO DP
|
SOAPIE
|
|
4/10/01
|
I
II
III
|
S:
O:
A:
P: I:
E:
S:
O:
A:
P: I:
E:
S:
O: A: P: I:
E:
|
Klien mengungkapkan masih terasa sesak.
-
Pernafasan 32 x/mnt.
-
Pola nafas cepat dan dangkal.
-
Menggunakan otot bantu
pernafasan.
-
Klien masih menggunakan O2
nasal 3 lt/mnt.
Masalah belum teratasi.
Rencana perawatan dilanjutkan.
-
Mengatur posisi setengah
duduk.
-
Mengobservasi TTV dan keluhan
klien.
Jam 13.30
-
Klien mengungkapkan sesak,
pernafasan 26 x/mnt, cepat dan dangkal.
-
Ny. I mengatakan kaki Tn. N
masih bengkak.
-
Oedem (+).
-
Intake cairan 3 gls.
-
Urine sedikit.
Masalah belum teratasi.
Rencana perawatan dilanjutkan.
-
Menganjurkan klien untuk
mengurangi konsumsi garam.
-
Menghitung balance cairan.
-
Mengobservasi oedem dan TTV.
-
Jam 13.30 kaki dan tangan
masih oedem.
-
-
Kebutuhan klien masih dibantu
oleh keluarga dan petugas.
Masalah belum teratasi.
Rencana dilanjutkan.
-
Membantu memenuhi kebutuhan
klien.
Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
|
DAFTAR KOMPETENSI
Nama : Arief Widya Prasetya
NIM : 019930010-B
Ruangan : Kardio
No.
|
Tgl
|
Kompetensi
|
1.
|
8-10-‘01
|
-
Melakukan perekaman EKG.
|
2.
|
9-10-‘01
|
-
Memasang infus
|
3.
|
10-10-‘01
|
-
Treadmill.
|
4.
|
11-10-‘01
|
-
Observasi Echocardiografi
|
5.
|
12-10-‘01
|
-
Membaca hasil EKG.
|
Surabaya, 17 Oktober 2001
Pembimbing Ruangan kardio
Obet sugiono
NIP.
ConversionConversion EmoticonEmoticon