LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
ASUHAN
KEPERAWATAN TN. W DENGAN
COMBUSTIO
(LUKA BAKAR) GRADE II A + B
DIRUANGAN BEDAH MINA RS. SITI KHODIJAH
SEPANJANG
DISUSUN OLEH
LAILI PUJI ANI
22034
AKADEMI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2004
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirobbil’alamin,
kami pami panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan
hidayahnya sehingga tugas yang diberikan pada kami dapat terselesaikan
Kami berharap tugas ini
dapat menjadi suatu media dalam memahami dan mengerti akan arti sebagian dari
COMBUSTIO
Dalam hal ini, kepada
semua pihak yang membantu terlaksanakannya atu terselesaikannya laporan ini
saya mengucapkan banyak terima kasih. Semoga Allah senantiasa memberikan
perlindungan dan rahmatnya kepada kita semua.
Wassalamualaikum Wr.Wb.
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PX DENGAN
COMBUSTIO (LUKA BAKAR)
A. KONSEP DASAR
I. PENGERTIAN
Luka
yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik,
bahan kimia, dan radiasi, juga oleh kontak dengan suhu rendah, (Arif Mansjoer
dkk 1999 dan kapita)
II. ETIOLOGI
1. Panas (sengatan matahari, air panas,
uap panas, api, ledakan kompor)
2. Obat-obat / zat kimia(nitras
argental, asam / basa kuat)
3. Aliran listrik dan petir
·
MENENTUKAN
LUAS DARI LUKA BAKAR
Luas
luka bakar dapat ditentukan dengan rumus sembilan “Rule Of Nine / rumus
Wallace” yaitu :
1. Kepala dan leher : 9 %
2. Lengan dan tangan : 18 %
3. Badan depan : 18 %
4. Badan belakang : 18 %
5. Tungkai : 36 %
6. Genetalia : 1 %
Untuk
anak – anak menggunakan rumus modifikasi di Rule Of Nine dari Lund and Browder
III. MANIFESTASI KLINIK
1. Derajat I ( derajat ery therma )
Luka
bakar derajat ini sangat ringan, tandanya :
a. terdapat warna merah pada kulit
b. hanya mengenai lapisan epidermis saja
c. terdapat rasa nyeri
2. Derajat II ( bullosa )
-
Derajat
II A
Kerusan
jaringan mengenai lapisan dermis yang dangkal dengan tanda-tanda ada lepuh
dimana terdapat penumpukan cairan intra cellular
-
Derajat
II B
Gambaran
klinis yang sama tetapi gambaran lepuh lebih pucatdan agak kering, penyembuhan
agak lama dan disertai adanya jaringan granulasi
-
Derajat
III
Mengenai
seluruh tebal kulit atau lapisan bawahnya (otot dan tulang) sehingga kulit akan
nampak kering putih sampai hitam dan tidak terasa lagi
·
KLASIFIKASI
LUKA BAKAR
1. Kritis / Berat
a. Derajat II > 25 %
b. Derajat III > 10 % atau ditempat
lain seperti muka, tangan, kaki, disertai trauma
c. Jalan nafas, fraktur dan luasnya
jaringan
d. Luka oleh karena listrik
2. Sedang
a. Derajat II 15 – 25 %
b. Derajat III < 10 % kecuali muka.
Tangan, kaki
3. Ringan
a. Derajat II < 15 %
b. Derajat III < 2 %
IV. PATOFISIOLOGI
Cedera
thermis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan da elektrolit sampai syok,
yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis, tubular akut, dan disfungsi
serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal / akut / syok yang
biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama
Dengan
kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagi barier, luka yang sangat mudah
terinfeksi. Selain itu, dengan kehilangan kulit luas, terjadi penguapan cairan tubuh
yang berlebihan. Penguapan cairan ini disertai pengeluaran protein dan energi,
sehingga terjadi gangguan metabolisme.
Jaringan
nekrosis yang ada melepas toksin (burn toxin, suatu lipid protein kompleks)
yang dapat menimbulkan sirs bahkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan
kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti hepar dan paru yang berakhir dengan
kematian
Reaksi
inflamasi yanbg berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan timbulnya parut
yang tidak beraturan (hipertrofik), kontraktur, deformitas sendi dan
sebagainya.
V. KOMPLIKASI
a. Hyponatremia (kekurangan natrium) :
selama 48 jam pertama
b. Hypernatremia (kelebihan natrium) :
setelah 48 jam
c. Hyperkalemia (kelebihan kalium)
setelah 48 jam pertama
d. Hypokalemia (kekurangan kalium) :
setelah 48 jam pertama
e. Hypoproteinema (kekurangan protein)
f. Dehydrasi (kekurangan cairan)
g. Hypoxia (kekurangan O2)
h. Penurunan sirkulasi
i.
Anemia
VI. PENATALAKSANAAN / TERAPI
A. Pertolongan Pertama Pada Penderita
Luka Bakar
1. Bebaskan Px dari penyebab kebakaran
2. Tanggalkan pakaian yang melekat
3. Perhatikan pernafasan dan keadaan
umum
4. Dinginkan luka bakar dengan air yang
mengalir, air yang digunakan cukup denga temperatur 20 derajat dialirkan selama
15 menit
5. Luka derajat I tidak perlu perawatan
khusus, cukup diberi analgetik penghilang nyeri
6. Letakka luka pada kain / tempat
bersih dan kalau memerlukan perawatan lanjutan segera bawa ke rumah sakit
7. Bila Px tersebut harus mendapat
infus maka, untuk sementara Px dipuasakan karena pada saat itu Px mengalami
peristaltik usus yang rendah
B. Penatalaksanaan Px Combustio Di
Rumah Sakit :
1. Secara Umum
a. Hindarkan infeksi
b. Memantau cairan yang masuk dan
keluar
c. Menjaga fungsi lain
2. Secara Khusus
a. Secara tertutup
-
Luka
dicuci
-
Bila
ada bulla dipecahkan
-
Luka
diberi topical anti biotik dibalut yang tebal untuk mencegah perembesan cairan
keluar verban
b. Secara terbuka (Px rawat inap)
-
Luka
dibiarka terbuka setelah dibersihkan dan dioles denganlapisan anti biotik
-
Pastikan
ruangan bebas nyamuk dan lalat
-
Pasien
dipakaikan tutup / kelambu khusus
-
Alat
tenun steril / bersih
-
Gunakan
bernazin zalp yang berisi sulvadiazin cream untuk luka langsung
-
Berikan
obat pencegah tetanus
-
Perhatikan
kebersihan Px
-
Bila
cukup dalam, perlu tindakan pembedahan dengan skin graft
C.
Pengobatan
dan Terapi
1. Kalau perlu pasang infus
2. Pmberian anti biotik
3. Symbumatis terapi
·
Terapi
Cairan
1. Dewasa pada hari 1 : 4 cc / kg BB /
luas luka
2. Pemberian hari 2 : ½ bagian
diberikan 8 jam pertama, sisanya ½ bagian diberikan 6 jam kemudian
3. Ciran yang diberikan : RL
4. Pemberian hari 3 : disesuaikan dengan
keadaan Px, biasanya RL / 0,5 %
5. Pada anak : kebutuhan faali + cairan
yang hilang
6. RL : koloid = 17 : 3
7. Untuk menentukan cairan yang hilang : 2 cc / kg BB x luas luka
·
Kebutuhan
Fa’ali
1. 0 – 3 bulan : 125cc / kg BB
2. 3 – 6 bulan : 115cc / kg BB
3. 6 – 9 bulan : 110cc / kg BB
4. 9 – 12 bulan : 100cc / kg BB
5. 1 – 5 tahun : 100cc / kg BB
6. 5 – 10 tahun : 50cc / kg BB
Cara
pemberian cairan sama dengan dewasa
·
Rumus
Cairan :
Σ cairan x 20 (makro)
24 (jam) x 60 (menit)
- TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
Pengkajian
merupakan pendekatan yang sistematisuntuk pengumpulan data dan analisa data,
sehingga dapat diketahui masalah yang dihadapi oleh Px
a. Pengumpulan Data, Meliputi :
1. Identitas pasien
Identitas
Px meliputi nama, umur, sex, agama, status perkawinan, kebangsaan, pekerjaan,
alamat, pendidikan, tgl MRS dan diagnosa medis
2. Keluhan utama
Biasanya
pada luka bakar akan mengalami peningkatan panas dalam tubuh dan disertai nyeri
pada daerajh yang terbakar, kadang-kadang juga pernafasan mengalami gangguan
3. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya
terjaid karena kontak dengan suhu tinggi, seperti air panas, api, listrik,
bahan kimia, dan radiasi
4. Riwayat penyakit dahulu
Secara
teori luka bakar tidak ada hubungannya dengan riwayat penyakit dahulu, tetapi
jika pasien mempunyai riwayat penyakit seperti DM maka dapat mempengaruhi
penyembuhan
5. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tatalaksana hidup
sehat
Dalam
hal ini biasanya pasien pola persepsinya kurang memperhatikan keselamatan dalam
bekerja, misalnya pasien tidak memakai sarung tangan jika bekerja, tidak
memakai penutup mulut / kacamata, sehingga tat laksana hidup sehat Px kurang
dan mengakibatkan Px mudah terkena combustio
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pad
Px combustio biasanya mengalami gangguan penurunan nafsu makan pada Px dengan
combustio dibuatkan diit TKTP
c. Pola eliminasi
Biasanya
terjadi gangguan eliminasi, jika luka bakar mengenai daerah genetalia
d. Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan
pola tidur dan istirahat mengalami gangguan yang disebabkan oleh nyeri,
misalnya nyeri yang hebat pada otot dan tulang
e. Pola sensori dan kognitif
Pola sensori normal meliputi panca
indra tetapi terdapat perasaan nyeri yang hebat pada daerah luka bakar
f. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pada
Px dengan penyakit luka bakar biasanya mengalami gangguan persepsi atau konsep
diri, pasien biasanya cemas dan sering memikirkan tentang keadaannya /
menanyakan penyakitnya
g. Pola aktivitas dan latihan
Biasanya aktivitas dan latihan
mengalami perubahan atau gangguan akibat dari penyakitnya, sehingga kebutuhan
Px perlu dibantu baik oleh perawat atau keluarga
h. Pola reproduksi sexual
Biasanya
bila Px sudah berkeluarga dan mempunyai anak maka akan mengalami gangguan dalam
reproduksi sexual
i.
Pola
hubungan dan peran
Pada
Px combustio biasanya hubungan Px dengan keluarga baik dan hubungan Px dengan
orang lain baik
j.
Pola
penanggulangan stress
Pada
Px combustio biasanya mengalami stress karena cemas dan takut terjadi kecacatan
/ kematian cara penanggulangannya dengan cara mengungkapkan pada orang terdekat
atau perawat
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Biasanya
Px selalu berdo’a demi keselamatan dirinya sehingga perlu bantuan moral daro
orang-orang yang disekelilingnya
6. pemeriksaan Penunjang
a. Keadaan Umum
Keadaan
penyakit, kesadaran, suhu, nadi, pernafasan BB dan TB
b. Kepala dan leher
Bentuk
kelainan tanda-tanda trauma warna rambut dan kebersihan rambut
-
Mata : skelera, konjungtiva dan kornea
-
Hidung : bentuk bersih dan polip atau tidak
-
Mulut : bentuk, kebersihan ada perdarahan atau
tidak, mukosa bibir lembab atau kering
-
Telinga : bentuk kebersihan, daya
pendengaran
-
Leher : ada pembesaran kelenjar tyroid atau tidak,
ada pembengkakan atau tidak
c. Thorax
Bentuk
thorax pada Px luka bakar biasanya normal
d. Paru
Bentuk
dada Px biasanya simetris, apakah ada pergerakan paru atau tidak, adanya suara
tambahan atau tidak
e. Jantung
-
Inspeksi
: iktus tampak atau tidak, pulsasi jantung tampak atau tidak
-
Palpasi
: iktus teraba atau tidak, getaran ada atau tidak
-
Perkusi
: batasan kanan dan batas kiri
-
Auskultasi
: suara 1, 2, 3, dan 4
f. Abdomen
-
Inspeksi
: bentuk peristaltik, umbilitus
-
Perkusi
: pentulan gelombang cairan, batas timapi redup
-
Auskultasi
: peristaltik normal atau tidak
g. Inguinal
-
Genetalia
-
Anus
: ada kemerahan atau tidak, adanya lecet atau tidak
h. Tulang belakang : ada kelainan atau
tidak
i.
Kulit
: didapatkan kelainan pada tekstur kulit, warna kulit, turgor kulit menurun
j.
Sistem
persyarafan : adanya kelainan atau tidak
k. Ekstrimitas : akral hangat atau
dingin, ada edema dikaki, nyeri waktu berjalan atau tidak
l.
Sistem
endokrin
7. Pemeriksaan Penunjang
-
Radiologi
-
Pemeriksaan laboratorium : HB
Hematokrit
Elektrolit
II. ANALISA DATA
1. Data Subyektif
- Px kepanasan
- Px nyeri pada pada daerah yang terkena
api
2. Data Obyektif
-
Px
tampak kesakitan
-
Expresi
wajah menyeringai
-
Px
biasanya lemah dan lesu
-
Adanya
nyeri tekan yang lokal
-
Anorexia
-
TTV
: pada Px luka bakar biasanya suhu terjadi peningkatan, RR biasanya terjadi
peningkatan, TD tidak ada peningkatan atau ada, nadi biasanya normal (teratur /
reguler)
3. Kemungkinan Penyebab
Reaksi
inflamasi yang berkepanjangan
4. Masalah :
a. Ketidakefektifan jalan nafas
b. Kekurangan volume cairan dari
kebutuhan
c. Resiko infeksi
d. Nyeri
e. Resiko perubahan perfusi jaringan
perifer
f. Resiko gangguan mobilitas fisik
g. Ansietas (cemas)
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan nafas
berhubungan dengan inhalasi asap, luka bakar sekitar wajah, leher dan trauma
panas
2. Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan perpindahan cairan dari intraskuler kedalam rongga intertinal
3. Resiko infeksi berhubungan dengan
kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik
4. Nyeri berhubungan dengan kerusakan
kulit/ jaringan pembentukan edema
5. Resiko perubahan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan luka bakar
6. Resiko gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan bakar, nyeri, penurunan kekuatan dan tahanan
7. Ketakutan / ansietas berhubungan
dengan ancaman kematian atau kecacatan
IV. INTERVENSI
1. Diagnosa I
Ketidakefektifan
jalan nafas berhubungan dengan inhalasi asap, luka bakar sekitar leher, dan
trauma panas
TUJUAN :
-
Jalan
nafas efektif dalam waktu 1 jam
KH :
-
Bunyi
nafas jelas
-
Frekuensi
pernafasan dalam rentang normal
-
Tidak
sianosis
INTERVENSI :
a. Kaji refleks gangguan / menelan,
perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, sesak, batuk mengi
R/ :
Dugaan cedera inhalasi
b. Awasi frekuensi, irama, kedalaman
pernafasan, perhatikan adanya pucat / sianosis dan sputum mengandung karbon
atau merah muda
R/ :
takepnea, penggunaan obat bantu, sianosis, dan perunbahan sputum menunjukkan
terjadi diotres pernafasan / edema paru dan kebutuhan intervensi medikl
c. Tinggikan kepala tempat tidur,
hindari penggunaan bantal dibawah kepala, sesuai indikasi
R/ :
Meningkatkan ekspansi paruoptimal / fungsi pernafasan
d. Dorong batuk / latihan nafas dalam
dan posisi sering
R/ :
meningkatkan ekspansi paru, mobilisasi, dan drainase sekret
e. Awasi 24 jam keseimbangan cairan,
perhatikan variasi / perubahan
Perpindahan
cairan atau kelebihan pengganti cairan meningkatkan resiko edema paru
f. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
R/ :
O2 memperbaiki hipoksia / asidosis, pelembab menurunkan pengeringan
saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum
2. Diagnosa II
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan
cairan dari inhalasi intravaskuler kedalam rongga intestisial
TUJUAN :
-
Kebutuhan
cairan terpenuhi dalam waktu 1 x 24 jam
KH :
-
Saluran
urin individu adekuat
-
Tanda
vital stabil
-
Membran
mukosa lembab
INTERVENSI :
a. Awasi tanda-tanda vital
R/
: memberikan pedoman untuk penggantian cairan
dan mengkaji respon kardiovaskuler
b. Awasi saluran urine
R/ :
secara umum penggantian cairan harus difitrasi untuk meyakinkan rata-rata
saluran urine 30 – 50 ml / jam (pada orang dewasa)
c. Perkiraan diagnosa dan kehilangan
yang tak tampak
R/ :
peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi, dan
kehilangan melalui cidera areporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan
saluran urine, khususnya selama 24 – 72 jam pertama setelah terbakar
d. Pertahankan pencatatan komulatif
jumlah dan tipe pemasukan cairan
R/ :
penggantian cepat dengan tipe pemasukan cairan berbeda dan fluktuasi kecepatan
pemberian memerlukan tabulasi ketat untuk mencegah ketidakseimbangan dan
kelebihan cairan
3. Diagnosa III
Resiko
infeksi sehubungan dengan kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik
TUJUAN :
-
Infeksi
tidak terjadi
KH :
-
Penyembuhan
luka tepat waktu
-
Bebas
oksidat purulen
-
Tidak
ada infeksi, tanda-tanda infeksi = kalor, rubor, dolor, tumor, fungsiolazea
INTERVENSI :
a. Implementasi teknik isolasi yang tepat
sesuai indikasi
R/ :
untuk menurunkan resiko kontaminasi silang flora bakteri multipel
b. Tekankan pentingnya teknik mencuci
tangan yang baik untuk mencegah kontaminasi silang
R/ :
menurunkan resiko infeksi
c. Cukur / ikat rambut disekitar area
yang terbakar meliputi 1 inci batas (termasuk bulu alis), cukur rambut wajah
(pria) dan beri sampo pada kepala dua hari sekali
R/ :
rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri, namun alis mata bertindak sebagai
pelindung mata, pencucian secara teratur menurunkan keluarnya bakteri ke luka
bakar
d. Periksa luka setiap hari, perhatikan
/ catat perubahan penampilan, bau, atau kualitas drainase
R/ :
mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan) dan memberi deteksi
dini infeksi luka bakar
4. Diagnosa IV
Nyeri
sehubungan dengan kerusakan kulit / jaringan, pembentukan edema
TUJUAN :
-
Nyeri
berkurang dalam waktu 2 x 24 jam
KH :
-
Px
mengatakan nyeri berkurang
-
Menunjukkan
ekspresi wajah
-
TTV
normal
INTERVENSI :
a. Lakukan komunikasi terapeutik dengan
Px dan keluarga
R/ :
agar kooperatif dalam tindakan
b. Ajarkan teknik distraksi dan
relaxasi
R/ :
mengalihkan perhatian Px terhadap sumber nyeri
c. Ubah posisi Px dengan sering dan
rentan gerak pasif dan aktif sesuai indikasi
R/ :
gerakan dengan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe
latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera
d. Kaji keluhan nyeri, perhatikan
lokasi / karekter dan intensitas (skala 0 – 10)
R/ :
nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan
atau kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan
debridemen
V. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan
merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana tindakan, meliputi beberapa
bagian, yaitu validasi rencana keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan
pengumpulan data (Lismidar 1990)
Pelaksanaan
dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang telah disusun dengan melihat
situasi dan kondisi Px
VI. EVALUASI
Evaluasi
adalah perbandingan yang sistematis dari rencana tindakan dari masalah
kesehatan Px dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan Px dan tim kesehatan lainnya (Efendi 1995)
DAFTAR PUSTAKA
-
Arief
Mansjoer dkk (1999), Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta, Media Aescolapius FKUI
-
Pedoman
Diagnosa dan Terapi, LAB / UPF Ilmu Bedah, 1994, Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soetomo, Surabaya
-
Martynn
E Doenges (2001), Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
-
Nasrul
Effendi, (19950, Pengantar Proses Keperawatan, Jakarta, EGC
-
Suriadi,
SKP dan Rita Yuliani, SKP (2001), Asuhan Keperawatan pada Anak, Jakarta, PT
fajar Interpratama
-
Standart
Asuhan Keperawatan Penyakit Bedah (1999), RS Siti Khodijah, , Sidoarjo,
Sepanjang
ConversionConversion EmoticonEmoticon