LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN
KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS
TETANUS
PENGERTIAN
Penyakit
tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium
tetani. yang bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksismal dan diikuti
kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot
masester dan otot rangka.
ETIOLOGI
Clostridium
tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang, berspora,
golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang
bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang
otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh
clostridiumTetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan
yang salah.
PATOFISIOLOGI
Suasana
yang memungkinkan organisme anaerob berpoliferasi dapat disebabkan berbagai
keadaan antara lain :
1.
Luka tusuk dalam, misalnya luka
tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng pisau, cangkul dan lain-lain.
2.
Luka karena kecelakaan kerja,
(kena parang) kecelakaan lalu-lintas
3.
Luka-luka ringan seperti luka
gores, lesi pada mata, telinga, tonsil
Cara
kerja toksin
Toksin
diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu silindrik ke SSP. Toksin
diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri
kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bersifat seperti antigen,
sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat
lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat
mudah dinetralkan oleh antitoksin spesifik.
FAKTOR
PREDISPOSISI
·
Umur tua atau anak-anak
·
Luka yang dalam dan kotor
·
Belum terimunisasi
TANDA
DAN GEJALA:
·
Masa inkubasi tetanus berkisar
antara 2 - 21 hari
·
Ketegangan otot rahang dan
leher (mendadak)
·
Kesukaran membuka mulut
(trismus)
·
Kaku-kuduk (epistotonus), kaku
dinding perut dan tulang belakang
·
Saat kejang tonik tampak risus
sardonikus
GAMBARAN
UMUM YANG KHAS PADA TETANUS
1.
Badan kaku dengan epistotonus
2.
Tungkai dalam ekstensi
3.
Lengan kaku dan tangan mengepal
4.
Biasanya kesadaran tetap baik
5.
Serangan timbul paroksismal dan
dapat dicetuskan oleh karena :
·
Rangsang suara, rangsang
cahaya, rangsang sentuhan, spontan.
·
Karena kontriksi sangat kuat
dapat terjadi : aspiksia, sianosis, retensi urin, fraktur vertrebralis (pada
anak-anak), demam ringan (stadium akhir), pada saat kejang suhu dapat naik 2 -
4 derajat celsius dari normal, diaphoresis, takikardi, sulit menelan.
PROGNOSA
Sangat
buruk bila : ada OMP (otitis Media Purulen),
Luka pada kulit kepala
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
Diagnosa
didasarkan pada : Riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot
rahang.
Laboratorium : Leukositosis ringan,
peninggian tekanan cairan otak, deteksi kuman sulit.
PENATALAKSANAAN
1.
Tetanus merupakan keadaan
darurat, pengobatan dan perawatan harus segera diberikan :
2.
Netralisasi toksin dengan
injeksi 3000 - 6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka (tidak boleh diberikan melalui IV)
3.
Debridemant luka, biarkan luka
terbuka
4.
Penanggulangan kekejangan :
isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat
kejang, kolaborasi pemberian obat penenang.
5.
Pemberian Penisilin G cair 10 - 20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti
tetraciklin/Klindamisin untuk membunuh kolistrida vegetatif
6.
Problema pernapasan :
Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu
7.
Mengatur keseimbangan cairan
dan elektrolit
8.
Diit TKTP melalui oral/sonde/parenteral
DIAGNOSA
PERAWATAN
|
DIAGNOSA
1.
Kebersihan jalan napas tidak
efektif sehubungan dengan penumpukan sputum pada trakhea, dan spasme
otot-otot pernapasan
2.
Gangguan pertukaran gas
sehubungan dengan jalan napas terganggu akibat spasme otot-oto pernapasan
3.
Gangguan pemenuhan kebutuhan
sehari-hari sehubungan dengan kondisi lemah
dan sering kejang
4.
Gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi kurang dari yang dibutuhkan sehubungan dengan kekakuan otot-otot
pengunyah
5.
Gangguan Hubungan
interpersonal sehubungan dengan kesulitan bicara
6.
Potensial terjadinya gangguan
keseimbangan cairan sehubungan dengan
kesulitan menelan
7.
Gangguan integritas kulit
8.
Kurangnya pengetahuan pasien
akan penyakitnya: roses pencetus, penanggulangan sehubungan dengan kurangnya
informasi
9.
Gangguan rasa nyaman: kurang
istirahat sehubungan dengan seringnya kejang-kejang
|
INTERVENSI
·
Atur posisi tubuh pasien
·
Bantu mengeluarkan
lendir (suction bila perlu)
·
Pemberian cairan yang adekuat
·
Beri oksigen bila perlu
·
Monitor irama pernapasan dan
respiratori rate
·
Observasi adanya tanda-tanda
sianosis
·
Monitor suhu tubuh
·
Kaji tingkat kesadaran
·
Atur posisi : luruskan jalan
nafas
·
Pemberian oksigen kalau perlu
·
Kolaborasi : monitor Astrup
·
Bantu semua kebutuhan pasien
·
Ciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman
·
Cegah terjadinya komplikasi
akibat tirah baring yang lama
·
Pasang selang NGT (bilaperlu)
·
Berikan makanan sesuai
anjuran ahli gizi
·
Ciptakan hubungan yang
harmonis
·
Ajarkan cara menjawab bila
ditawarkan sesuatu
·
Pemberian cairan yang adekuat
(NGT/parenteral)
·
Kaji turgor kulit:kelembaban
suhu tubuh
·
Monitor intek dan output
·
Bersihkan luka biarkan
terbuka
·
Kolaborasi: antibiotika dan
roboransia
·
Kaji tingkat pengetahuan
pasien
·
Berikan pendidikan kesehatan
sesuaikan tingkat pengetahuan
·
Evaluasi hasil pendidikan
yang telah diberikan
·
Beri pengertian tentang
proses penyakit dan keadaan yang timbul
·
Beri suasana yang tenang atau
sedikit rangsang
·
Kolaborasi: Diazepam dan
valium
|
KEPUSTAKAAN:
1.
Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam
, Jakarta Universitas Indonesia Press, 1990
2.
Thedore.R, Ilmu Bedah, Jakarta,
EGC, 1993
3.
Maryln Doengoes, Nursing Care
Plan, Edisi III, Philadelpia, 1993
|
No
|
DIAGNOSA PERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
|
1.
|
Potensial Injuri / trauma sehubungan
dengan :
·
Kekakuan otot - otot
rahang,mulut,wajah,ekstremitas.
·
kemungkinan terjatuh pada
saat serangan.
·
Kelemahan umum.
·
Afasia, vertigo
|
Kecelakaan tidak terjadi :
·
pasien tidak terjatuh pada
saat serangan.
·
Lidah tidak tergigit.
·
tidak terjadi aspirasi
(sekret).
|
1.
Minitor tanda-tanda kekakuan
tubuh, mulut, wajah serta luka dari perdarahan.
2.
Berikan pengaman, bantal,
penghalang tempat tidur.
3.
Mempertahanlan posisi bed
rest pada saat serangan.
4.
Lindungi lidah dengan tong
spatel pada saat serangan.
5.
Minimalkan faktor pencetus :
ketenangan, reseptor
6.
Siapkan alat emergensi
/resusitasi dan berikan life support.
Monitor ketat reaksi anafilaktik pada
saat pemberian ATS
|
Tanda-tanda awal kekakuan untuk cepat
dilakukan intervensi guna memcegah komplikasi.
Mencegah proteksi pada saat serangan
Menghindari resiko terjatuh
Menghindari lidah tergigit.
Lingkungan tenang mengurangi timbulnya
serangan.
Untuk emergensi bila terjadi syok.
Pemberian ATS dapat menimbulkan reaksi
anafilaktik.
|
Tanggal 1 Mei 2002
Observasi tanda-tanda kekakuan :
trismus (+), Kaku kuduk (+), Extremitas
(+) , kesadaran baik.
Memasang pengaman samping tempat tidur.
Mempertahankan posisi tidur , miring
kiri/kanan.
Menyiapkan tong spatel.
Memberikan lingkungan bersih ,suasan
tenang, lantai , alat tenun semua bersih.
Memberikan obat dan mengobservasi
kemungkinan terjadi anafilaktik syok.
ATS : 20.000 IU
PP : 2 x 1,5 juta IU
Deazepam
5 mg 3 x 1
|
S: Pasien mengeluh sulit
bicara,extremitas terasa kaku, leher terasa kaku, sulit buka mulut.
O: serangan tidak terjadi, kekakuan otot
di seluruh tubuh, kesadaran baik.
A: TD : 130/90, Nadi : 84x/mt, Respirasi
: 20 x/mt, suhu : 36 derajat C,Konsul fisiotherapi untuk latihan gerak.
P: Implementasi si diteruskan.
|
|
2.
|
Potensial Gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi sehubungan dengan :
·
Perubahan kemampuan
penyerapan zat makanan.
·
kekakuan otot untuk mengunyah
dan menelan.
Hipermetabolik.
|
Menunjukkan terpeliharanya berat badan.
Tidak terdapat tanda-tanda mal nutrisi
sampai pada batas normal.
|
1.
Kaji kemampuan mengunyah,
menelan dan mengeluarkan sekret.
2.
Auskultasi bising usus
3.
Timbang BB secara teratur.
4.
Elefasi kepala pada saat
makan
5.
Beri makan dalam porsi kecil
tapi sering.
Kolaborasi :
·
Konsul pada ahli gizi.
·
Monitor hasil lab : albumin,
glukosa, elektrolit.
·
Pasang alat bantu pemasukan
makanan (tube). Spech fisioterapi bila terjadi gangguan menelan, rahang
patah,kontraktur tangan dan paralisis.
|
Untuk menentukan bentuk makanan dan
mencegah timbulnya aspirasi.
Fungsi GIT dipengaruhi kerja otak,bunyi
usus menandakan adanya respon terhadap makanan.
Untuk evaluasi terapi nutrisi.
Menghindari aspirasi dan regurgitasi.
Toleransi penyerapan dan penyesuaian
terhadap makanan.
Kebutuhan nutrisi yang disesuaikan dengan
usia dan postur tubuh.
Identifikasi keberhasilan terapi nutrisi
Jika gangguan menelan terjadi
Membantu meningkatkan pergerakan/
mobilisasi
|
Menanyakan dan oservasi pasien tentang
mengunyah, menelan, buka mulut dan makan yang disukai.
Auskultasi bising usus.
Pasien belum ditimbang, kondisi masih
lemah, belum bisa turun dari tempat tidur.
Mengangkat kepala pasien pada saat
menyuapi makanan.
Menyuapi pasien dengan diit bubur saring.
|
S: pasien menyatakan dapat makan sedikit-
sedikit,dan menyukai semua jenis makanan.
O: refleks menelan baik, buka mulut agak
sukar, mengunyah baik,Bising usus ada,makanan (diit) dapat habis.
A: Malnutrisi tidak terjadi.
P: Implementasi dilanjutkan.
|
|
3
|
Pengetahuan kurang tentang proses
penyakit dan prognosis yang ditandai dengan :
S: Pasien menanyakan tentang penyakitnya,
apakah dapat sembuh ?
O: pasien tampak gelisah dan sering
bertanya.
|
Pasien dapat mengerti tentang penyakitnya
dan dapat menjelaskan kembali
|
1.
Diskusikan program perawatan
yang dilaksanakan sekarang yang tdd: diit, dosis obat,prognosis,hasil yang
diharapkan.
2.
Anjurkan pasien untuk
mengikuti semua instruksi dengan mengingat, jika perlu ditulis.
Jelaskan dan diskusikan tentang perawatan
mandiri pasien dan keluarga.
|
Memberikan kejelasan dan sebagai follow
up jika pasien pulang.
Membantu bila terjadi masalah yang sama
(dirumah).
Meningkatkan peran pasien dalam perawatan
diri sendiri.
|
Berdiskusi bersama pasien dan suami
pasien tentang penyakit dan bagai mana pencegahannya
mendiskusikan tentang bagaimana dirumah
nanti, untuk mencegah tidak terulang lagi
Mengajarkan tentang personal hygiene
untuk pasien dan suami pasien.
|
S: Menyatakan mengerti dan tidak ingin
terulang lagi.
O: pasien dan suami pasien melaksanakan
semua yang tekah diajarkan.
A: Penjelasan sudah disampaikan.
P: Implementasi dilanjutkan bila masih
ada hal-hal yang belum mengerti.
|
|
|
|
|
|
|
Tanggal 2 Mei 1996
Observasi tanda - tanda kekakuan :
trismus (+), Kaku kuduk (+), Extremitas
(+) , kesadaran baik.
Memasang pengaman samping tempat tidur.
Mempertahankan posisi tidur , miring
kiri/kanan.
Memberikan obat dan mengobservasi
kemungkinan terjadi anafilaktik syok.
·
ATS : 20.000 IU
·
PP : 2 x 1,5 juta IU
·
Deazepam 5 mg
3 x 1
|
S:Pasien mengeluh ,extremitas masin
terasa kaku, leher terasa kaku, buka mulut sudah bisa.
O: serangan tidak terjadi, kekakuan otot
di seluruh tubuh agak berkurang, kesadaran baik.
A: TD : 130/90, Nadi : 84x/mt, Respirasi
: 20 x/mt, suhu : 36 derajat latihan gerak tangan kaki, belajar duduk dan
berdiri masih harus dibantu..
P: Implementasi si diteruskan.
|
|
|
|
|
|
|
oservasi pasien tentang mengunyah,
menelan, buka mulut
Pasien ditimbang, berat badan 70 kg.
Mengangkat kepala pasien pada saat
menyuapi makanan.
Menyuapi pasien dengan diiit bubur
saring.
|
S: pasien menyatakan dapat makan sedikit-
sedikit,
O: refleks menelan baik, buka mulut agak
sukar, mengu nyah baik, ,makanan (diit) dapat habis.
A: Malnutrisi tidak terjadi.
P: Implementasi dilanjutkan.
|
  |
|
|
|
|
Menanyakan tentang yang diterangkan
kemarin bersama pasien dan suami pasien tentang penyakit dan bagai mana
pencegahannya apakah masih ingat
mengulang mendiskusikan kembali tentang
bagaimana dirumah nanti, untuk mencegah tidak terulang lagi penyakit yang
sama.
Mengajarkan kembali tentang personal
hygiene untuk pasien dan suami pasien dan menanyakan hal-hal yang belum
mengerti.
|
S: Menyatakan masih ingat dan dapat
mencerita kan kembali sebagian
O: pasien dan suami pasien mau melaksanakan semua yang tekah
diajarkan.
A: Penjelasan sudah disampaikan.
P: Implementasi dilanjutkan.
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon